Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N7.

Текущий раздел: Радиационная медицина

 

Радионуклидная методика оценки количественных характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

 

Фомин Д.К.1, Яцык С.П 2, Лепаева Т.В. 3, Агапов Е. Г.3, Борисова О.А 1, Назаров А.А. 1 , 1 - Федеральное Государственное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», 2 – Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей  Российской академии медицинских наук», 3- Федеральное Государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/fomin_v7.htm

 

Аннотация

Представлена методика определения   основных  характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса. Прослежена их взаимосвязь с клинической картиной заболевания, лабораторными данными, результатами ультразвукового исследования, динамической  нефросцинтиграфии, а также с выраженностью рубцовых изменений в почечной паренхиме.

Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, динамическая нефросцинтиграфия, непрямая радионуклидная цистография, статическая нефросцинтиграфия, рефлюкс-нефропатия.

 

Для корреспонденции:

Фомин Дмитрий Кириллович, руководитель отдела радиационной медицины Федерального Государственного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», кандидат медицинских наук.

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

Телефон: (495) 333-92-30

 

 

Radionuclide quantitative assessment of the bladder-ureter reflux in children

D.K. Fomin1, S.P. Jatsyk2, T. V. Lepaeva3  , E. G. Agapov3, O.A. Borisova1, A.A. Nazarov1

 

1State Russian Research Center of  Roentgenoradiology of Rosmedtechnology Department

2State Research Center of Children Health of Rosmedtechnology Department

3Federal EnterpriseMoscow Research Center of Pediatrics and Pediatric Surgery”

 

Summary

 

The method of the calculating the main reflux characteristics is described. Their relation with the clinical picture, laboratory data, the results of sonography, of dynamic nephro-scintigraphy and with the grade of scar formation of the renal parenchyma is discussed.

 

Оглавление:

 

Введение.

Материалы и методы.

Результаты и их обсуждение.

Выводы.

Список литературы.

 

Введение.

Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса является одной из наиболее актуальных в детской урологии. Заболевание диагностируется у 30-50% детей с инфекциями мочевых путей, характеризуется прогрессирующим течением и стертостью клинической симптоматики, в результате чего примерно в 40% случаев диагностируется не сам рефлюкс, а его осложнения в виде рефлюкс-нефропатии с развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Исходя из этого, становится очевидным тот факт, что своевременное выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, является определяющим фактором успешного лечения больных данной категории[1,2].

В настоящее время  все большее значение в диагностике ПМР приобретает непрямая радионуклидная  цистография, неоспоримыми преимуществами которой являются в 4-10 раз  меньшая, по сравнению с рентгеновскими методами лучевая нагрузка на пациента, отсутствие побочных реакций при введении радиофармпрепарата,  меньшая травматичность исследования, обусловленная отсутствием необходимости в катетеризации мочевого пузыря, а также  возможность длительной и непрерывной регистрации изображения в физиологических условиях. Однако на сегодняшний день для интерпретации результатов радионуклидного исследования используется в основном качественный  метод, который  предусматривает регистрацию высоты рефлюкса (в нижнюю, среднюю, верхнюю треть мочеточника, лоханку) и лишь отдельные авторы описывают его продолжительность. При этом до сих пор, не учитывался не менее важный параметр, а именно - интенсивность рефлюкса [3,4,5].

Целью нашего исследования было определить значение радиоизотопных методов диагностики в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса и оценить роль количественных показателей непрямой радионуклидной цистографии для прогноза данного заболевания.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Материалы и методы.

Нами были обследованы 43 ребенка, в возрасте от 2 до 15 лет. Дети поступали в клинику для катамнестического обследования, с диагнозом вторичный       обструктивный пиелонефрит, длительность заболевания составила от 1 года до 5-ти лет.

Всем детям  была выполнена непрямая радионуклидная цистография.  На первом этапе проводилась стандартная динамическая нефросцинтиграфия с определением показателей секреторной и выделительной функций почек. На втором этапе исследования,  выполнялась динамическая сцинтиграфия поясничной и тазовой области,  в положении сидя на судне спиной к детектору во время натуживания, мочеиспускания, и в течение 2-х минут после микции.

После записи проводилась  обработка полученных изображений, которая включала в себя визуальный анализ сцинтиграмм и построение  кривых «активность-время» из проекции мочеточников и лоханок. О высоте рефлюкса судили по визуализации ретроградного поступления  РФП в нижнюю, среднюю, верхнюю треть мочеточника или в  лоханку.

Количественный анализ, включал в себя определение интенсивности и  продолжительности рефлюкса. Интенсивным считали рефлюкс при превышении уровня «активности» над мочеточниками и/или лоханкой более чем на 20%  от фона. В случаях, когда превышение «активности» составляло менее 20% от фона, рефлюкс считается неинтенсивным.

Продолжительность рефлюкса оценивали  по длительности ретроградного поступления РФП в  мочеточники. Рефлюкс менее 40 секунд считали непродолжительным, свыше 40 секунд – продолжительным.

У всех пациентов был проведен анализ информативности количественных параметров непрямой радионуклидной цистографии, прослежена их взаимосвязь с клинической картиной заболевания, лабораторными данными, результатами УЗИ, статической нефросцинтиграфии с DMSA.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Результаты и их обсуждение.

При оценке интенсивности рефлюкса оказалось, что у 35 детей рефлюкс был  неинтенсивным, при этом превышение уровня «активности» над фоном составляло менее 20%. Интенсивный рефлюкс, с превышением уровня «активности» над фоном более 20%,  был выявлен  у 8 человек.

При анализе течения основного заболевания оказалось, что у 20% детей с неинтенсивным рефлюксом  отмечалась клинико-лабораторная ремиссия. У 17,1% детей заболевание имело рецидивирующее течение, с наличием однократных обострений  между предыдущим и настоящим поступлениями в клинику.  В остальных случаях  течение заболевания было латентным, клиническая симптоматика отсутствовала, однако при обследовании были выявлены  изменения в анализах мочи, которые были представлены различными сочетаниями протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, бактериурии.

У детей с интенсивным ПМР в 12,5% наблюдений течение заболевания было рецидивирующим, с наличием 3-4 обострений в год, в  остальных случаях латентным. У двоих детей было зарегистрировано развитие артериальной гипертензии. Изменения в анализах мочи определялись у всех пациентов и были аналогичны изменениям у детей с неинтенсивным рефлюксом.

У 27 детей с неинтенсивным рефлюксом при ультразвуковом исследовании была выявлена  пиелоэктазия, которая  в 44,5% случаев совпадала  с наличием рефлюкса на той же стороне.  У пациентов с интенсивным рефлюксом, расширение собирательной системы было зарегистрировано во всех наблюдениях, однако его совпадение с наличием рефлюкса  обнаруживалось только в 37,5% случаев. На основании полученных данных, становится очевидным тот факт, что расширение чашечно-лоханочной системы почки не всегда указывает на наличие рефлюкса у пациента.

На динамической нефросцинтиграфии в группе детей с неинтенсивным рефлюксом в 17,1% случаев отсутствовали нарушения выделительной функции почек,  у 62,9 % они  имели умеренную и среднюю степень выраженности, выраженные нарушения встречались у 20% детей. Схожая картина наблюдалась и у пациентов с интенсивным рефлюксом, среди которых  в 37,5 % нарушения оттока носили выраженный характер, а на долю умеренных и нарушений средней степени приходилось по 25% соответственно. У 12,5%  детей выделительная функция почек была не нарушена.

Таким образом, мы не обнаружили взаимосвязи между степенью нарушения оттока из почек и  интенсивностью рефлюкса.

Ультразвуковая эхография  обнаружила признаки нефросклероза у 17,1% детей с неинтенсивным рефлюксом, и у 25% с интенсивным рефлюксом. При сравнении этих данных с результатами статической нефросцинтиграфии, оказалось, что последняя  выявила    рубцовые изменения в почках  у всех детей. Степень выраженности их была различной, и у 80% детей с неинтенсивным рефлюксом  соответствовала РН 1-2 ст., проявляющейся  наличием единичных рубцов, как в проекции собирательной системы, так и вне ее. В то же время, у 50%  детей с интенсивным рефлюксом в почках регистрировались признаки РН 3-4 ст., характеризующиеся наличием множественных рубцов с диффузными изменениями паренхимы между ними.

Проанализировав продолжительность рефлюкса, мы обнаружили, что в 33 наблюдениях она не превышала 40 секунд, а у 10 детей был зарегистрирован  рефлюкс длительностью  40 секунд и более.

При этом в группе детей с непродолжительным рефлюксом клинико-лабораторная ремиссия была зафиксирована в 21,2% случаев.   В  15,4% наблюдениях  заболевание имело рецидивирующее течение, с наличием обострений  между предыдущим и настоящим поступлением в клинику.  У остальных детей течение заболевания было латентным, однако имелись  изменения  в общем анализе мочи в виде различных сочетаний протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, бактериурии. Среди детей с продолжительным рефлюксом, обострения между поступлениями были у одного ребенка. В остальных наблюдениях клинические симптомы заболевания отсутствовали, однако регистрировались изменения в общем анализе мочи, схожие с изменениями у детей с непродолжительным рефлюксом.

По данным  УЗИ расширение чашечно-лоханочной системы почек  было выявлено у 26 детей с непродолжительным рефлюксом, при этом только в 46% случаев оно совпадало  с наличием рефлюкса на той же стороне. Среди пациентов с длительностью рефлюкса более 40 секунд, увеличение переднезаднего размера лоханки определялось у 8 детей, и   совпадало с наличием рефлюкса  лишь в половине случаев.

Эхо-признаки нефросклероза в виде диффузных изменений почечной паренхимы, ее истончении, повышения  эхогенности, были выявлены у 15,1% пациентов с длительностью рефлюкса менее 40 секунд и у 20% пациентов с длительностью  рефлюкса более 40 секунд. Однако на статической нефросцинтиграфии рубцовые изменения паренхимы почек  регистрировались у всех детей. При этом у детей с непродолжительным рефлюксом они в большинстве случаев (81,2%) носили умеренную и среднюю степень выраженности, и только у 18,8% были признаки выраженных изменений ткани почек. В противоположность этому, у 60% детей с продолжительностью рефлюкса более 40 секунд, на статической нефросцинтиграфии  определялись  грубые изменения почечной паренхимы в виде многочисленных рубцов с диффузными изменениями ткани между ними.

При  анализе результатов  динамической нефросцинтиграфии, как и в случае с интенсивностью рефлюкса, мы не обнаружили зависимости тяжести нарушений выделительной функции почек от  продолжительности рефлюкса. Так, в группе детей с непродолжительным рефлюксом в 18,2% случаях  функция почек была не нарушена,  у 60,6% детей  были нарушения умеренной или средней степени выраженности, в 21,2%  случаев регистрировались выраженные нарушения. Схожая ситуация наблюдалась и среди детей с продолжительностью рефлюкса больше 40 секунд, когда  умеренные  и нарушения выделительной функции почек средней степени выраженности  регистрировались у 60% детей,  выраженные - у 30%, а у 10% детей функция почек была не нарушена.

При оценке высоты рефлюкса  мы получили следующие данные. Рефлюкс в нижнюю треть мочеточника регистрировался у 5 детей (11,6%) , в среднюю треть у 13 детей (30,3%), в верхнюю треть у 17 детей (39,5%), в лоханку у 8 детей (18,6%). При этом каких либо существенных отличий в клиническом течение заболевания у пациентов с различной высотой рефлюкса, выявлено не было.  Анализируя результаты обследования этих пациентов, оказалось что, среди детей с рефлюксом в нижнюю треть мочеточника по данным УЗИ признаки нефросклероза были обнаружены в одном случае, однако     на статической нефросцинтиграфии  рубцовые изменения  регистрировались у всех  детей и соответствовали РН 1-2 ст. Признаков РН 3-4 ст. не было зафиксировано ни в одном наблюдении. Расширение собирательной системы на эхографии регистрировалось у 80% пациентов, при этом только в половине из них оно совпадало со стороной рефлюкса.  По данным динамической нефросцинтиграфии в 20% случаев функция почек была не нарушена,  в 60% случаев были нарушения   умеренной или средней степени выраженности, у 20%  регистрировались выраженные нарушения оттока.

У пациентов с рефлюксом в среднюю треть мочеточника,  по данным УЗИ расширение собирательной системы регистрировалось у 10 детей, однако  только в половине случаев оно совпадало со стороной выявленного при непрямой радионуклидной цистографии  рефлюкса. На статической нефросцинтиграфии  у 84,6% детей в почках регистрировались очаговые изменения  умеренной и средней степени выраженности, а у 15,4% - выраженные изменения. В то же время по данным эхографии признаки нефросклероза были обнаружены только у 4 детей. Нарушения выделительной функции почек   умеренной и  средней  степени выраженности определялись у 53,9% пациентов, выраженные нарушения   - у  7,6%. У 38,5% детей функция почек была не нарушена.

Среди детей с  рефлюксом в верхнюю треть мочеточника расширение лоханки на УЗИ  регистрировалось у 15 детей, но только в 47% случаев оно  совпадало с наличием рефлюкса. Признаки нефросклероза на эхографии обнаруживались у 7 пациентов, при этом на статической нефросцинтиграфии  у всех детей регистрировались рубцовые изменения в почках, которые в  70,6% были умеренной и средней степени, а в 29,4% случаев – выраженными. Нарушения выделительной функции почек  по данным динамической нефросцинтиграфии  были обнаружены у всех пациентов,  и в 58,8% случаев  носили умеренную или среднюю степень выраженности, в 41,2%  случаев отмечались выраженные нарушения оттока. 

В группе детей с лоханочным рефлюксом увеличение переднезаднего размера лоханки при УЗИ было зарегистрировано у 5 пациентов, которое в 40% случаев совпадало со стороной рефлюкса. Признаки нефросклероза на эхографии определялись  у 4-х детей, а на  статической нефросцинтиграфии  у всех пациентов. При этом  умеренные очаговые изменения почечной паренхимы и очаговые изменения средней степени встречались  у 50% пациентов, в таком же количестве обнаруживались и выраженные диффузно-очаговые изменения.  По результатам динамической нефросцинтиграфии у 12,5% детей отток из почек был не нарушен, у 50%  нарушения были умеренной  степени, а  у  37,5% носили выраженный характер.

Таким образом, мы обнаружили зависимость интенсивности и продолжительности рефлюкса с выраженностью рубцовых изменений в почечной паренхиме и течением заболевания, в то время как в отношении  высоты  рефлюкса такой зависимости не выявлялось.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Выводы.

На основании  полученных данных можно  сделать следующие выводы:

·        Результаты ультразвукового исследования не позволяют уверенно предположить наличие у пациента рефлюкса, его интенсивность и продолжительность.

·        Выраженность нарушений внутрипочечного оттока, выявленного при динамической нефросцинтиграфии, не имеет взаимосвязи с количественными характеристиками рефлюкса.

·        Использованные нами количественные характеристики пузырно-мочеточникового рефлюкса обнаруживают взаимосвязь с тяжестью локальных изменений жизнеспособности почечной паренхимы, и могут быть использованы для прогноза развития рефлюкс-нефропатии.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Список литературы.

1.                            Зоркин С.Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Медицинский научный и учебно-методический журнал. №3, 2001. С.3-12.

2.                            Таболин В.А., Вербицкий В.И., Думова С.В., Попов В.В., Бояджан М.Б., Чугунова О.Л. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия у детей раннего возраста (особенности клиники, новые технологии и рациональная организация лабораторно-инструментального обследования и катамнестического наблюдения). Методические рекомендации. Москва. 2004г.

3.                            Столин А. Р., Макаревич В.Ф., Ермоленко Ю. А. Радионуклидная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса. Новости лучевой диагностики 1998 3: 29-31.

4.                            Bhatnagar V., Mitra D.K., Agarwala S. et al. The role of DMSA scans in evaluation of the correlation between urinary tract infection, vesicoureteric reflux, and renal scarring // Pediatr. Surg. Int. 2002. V. 18. N 2-3. P.128-134.

5.                            Middleton A.W., Nixon G.W. The lack of correlation between upper tract changes on excretory urography and significant vesicoureteral reflux. // J. Urol. (Baltimore) -1980.-Vol.123. – P.227-228.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России