Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N7.

Текущий раздел: Лучевая диагностика

 

Магнитно-резонансная томография подкоркового поражения головного мозга при болезни Альцгеймера.

Божко О.В. Научный центр психического здоровья РАМН, поликлиника ОАО «Газпром»

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/bozh_v7.htm

 

 

Резюме

В обзоре описаны клинические, неуропатологические признаки болезни Альцгеймера, приведена классификация в соответствии с рекомендациями международной классификации болезней 10-го пересмотра,  подробно рассмотрено использование современных методов нейровизуализации в диагностике болезни  Альцгеймера (МРТ, МРС, КТ, ПЭТ, ОФЭКТ).

 

Magnetic resonance tomography of subcortical brain damage in Alzhaimer disease.

                                              Bozhko O.V.

Scientific Center of Mental Health of Russian Academy of Medical Sciences, Gazprom Policlinic

 

Summary

The survey deals with clinical and neuropathological signs of Alzhaimer disease, with its classification according to the 10th Version of  the International Diseases Classification. There is the detailed description of the modern methods of neurovisualization for diagnostics of Alzhaimer disease (MRI, MRS, CT, PET, OFECT).

 

 

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ  БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

 

I. 1. Эпидемиология, классификация, факторы риска болезни Альцгеймера у лиц пожилого и старческого возраста.

Одной из наиболее значимых задач современной геронтопсихиатрии является изучение проблем деменции. Увеличение численности пожилого  населения и изменение его возрастного состава привели к росту числа пожилых людей, страдающих нарушением когнитивных функций и деменцией. По общему мнению исследователей наиболее частая причина слабоумия среди лиц старше 65 лет – болезнь Альцгеймера (БА). В 2000 г. во всем мире по приблизительным данным было 12 млн. больных с болезнью Альцгеймера [4]. В России  по ориентировочным данным, основанным на экстраполяции поло-возрастных показателей, установленных для московской популяции, БА страдает около 1,4 млн. человек [5]. В США БА занимает четвертое место среди причин смерти. По различным оценкам, на медицинские и различные виды социального обслуживания пациентов с БА в США затрачивается ежегодно от 40 до 78 млн. долларов [79]. Близкие показатели экономических затрат на этих пациентов приводятся и канадскими исследователями [119].

По данным С. И. Гавриловой и соав. (1995) распространенность БА для московского населения в возрасте 60 лет и старше равна 4,4%. Среди всех заболевших 2,1% страдали умеренной и тяжелой деменцией. Установлено, что частота деменции возрастает по мере старения от 2% в возрасте 60 лет до 20% в возрасте 80 лет [149]. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% - тяжелая деменция [150]. Показатели распространенности БА среди женщин существенно выше, чем среди мужчин того же возраста.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) при БА выделены следующие типы:

1) Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (или болезнь Альцгеймера, тип 2; пресенильная деменция альцгеймеровского типа).

 2) Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (или болезнь Альцгеймера, тип 1; сенильная деменция альцгеймеровского типа), где имеется клинически установленное время начала заболевания после 65 лет или обычно после 75, или позже.

3)  Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа. Сюда должны быть включены деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для пресенильной и сенильной БА, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции.

Факторами риска болезни Альцгеймера считают следующие: возраст, наличие в семье секундарных случаев болезни Альцгеймера или других деменций позднего возраста, АроЕ4(+) генотип. Как вероятные факторы риска рассматриваются черепно-мозговая травма, заболевания щитовидной железы в анамнезе, поздний возраст матери при родах и низкий уровень образования [5].

 I. 2. Этиология и патогенез болезни Альцгеймера.

Этиология большинства случаев БА неизвестна. По мнению С.И. Гавриловой (1999) нозологическая рубрика «болезнь Альцгеймера» объединяет этиологически различные формы деменции, которые развиваются по общим патогенетическим механизмам, имеют сходные клинические проявления.

БА включает несколько генетически гетерогенных форм. Ген амилоидного предшественника (-АРР)  расположенный на 21-й хромосоме, ген-пресенилин-1 (PSN-1) – на 14-й хромосоме, пресенилин-2 (PSN-2) –   на 1-й хромосоме  ответственны за развитие довольно редкой пресенильной формы  заболевания. Единственным маркером для большинства случаев сенильной формы БА является e аллель аполипопротеина, локализованного на хромосоме 19. Результаты генетических исследований показали, что e4 аллель чаще встречается у пациентов с БА, тогда как e2 аллель может играть роль защитного фактора [51].

В основе БА лежит первичный нейродегенеративный процесс, который приводит к гибели нейронов коры головного мозга. Специфическими нейропатологическими маркерами БА являются сенильные или амилоидные бляшки (отложения -амилоида в виде агрегированных скоплений), а также нейрофибриллярные клубки в клетках коры, состоящие из парных спиралевидных нитей аномального тау-протеина. По данным H. и E. Braak (1999) постепенное незаметное нарастание клинических симптомов БА происходит параллельно с увеличением зон поражения. Патологический процесс распространеняется от энторинальной коры и гиппокампа до неокортекса. По результатам их исследований образование  нейрофибриллярных клубков в энторинальной коре и гиппокампе происходит на преклинических стадиях заболевания. Первые симптомы заболевания становятся очевидными при распространении  процесса на подкорковых ядер, в частности базальные ядра Мейнерта, являющиеся частью холинэргической системы. Дальнейшее вовлечение в процесс коры больших полушарий, сначала ассоциативных зон, а затем и первичных анализаторов, в том числе первичных сенсорных зон мозга, соответствуют стадиям продвинутой деменции.

В настоящее время все больше внимания уделяется сосудистым изменениям при болезни Альцгеймера. По мнению R. N. Kalaria (1996, 2002) нейропатология болезни Альцгеймера включает больше, чем амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки (танглы). Треть пациентов с болезнью Альцгеймера имеет значительную цереброваскулярную патологию, обусловленную поражением мелких сосудов. При болезни Альцгеймера часто встречаются церебральная амилоидная ангиопатия, микроваскулярная дегенерация, гиалиновый фиброз артериол и мелких сосудов [41, 96]. Эти изменения могут сопровождаться периваскулярной денервацией. Амилоид бэта протеин может вызвать дегенерацию церебральных капилляров, образующих гемато-энцефалический барьер. Длительная артериальная гипертензия, фибрилляция желудочков, коронарная и каротидная болезни, диабет могут по-своему нарушать мозговой кровоток. Таким образом, устойчивая гипоперфузия влияет на стареющий мозг, приводя к необратимым изменениям.

            1.3 Клиническая картина болезни Альцгеймера.

БА начинается обычно незаметно и на протяжении 10 и более лет может оставаться нераспознанной. На этапе доклинических проявлений у больных отмечается только постоянная легкая забывчивость и незначительно ухудшается социальная и профессиональная деятельность. Позднее  расстройства памяти становятся более отчетливыми, нарушается пространственная и временная ориентация. В большинстве случаев уже на ранних этапах развития болезни появляются явные личностные изменения, которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания. На стадии умеренно выраженной деменции больные утрачивают способность к воспроизведению основных событий собственной жизни, общественно исторических событий, не могут ориентироваться во времени и окружающей обстановке. Развиваются аграфия, алексия, акалькулия. Этап тяжелой деменции характеризуется  глубоким распадом памяти. Больные полностью утрачивают представление о времени, окружающей обстановке и даже о собственной личности. Неврологическая симптоматика обычно присоединяется на поздних этапах деменции в виде легкой пирамидной недостаточности, рефлексов орального автоматизма, акинетико-ригидного симптомокомплекса. На конечном этапе разрушается вся психическая деятельность, появляются такие тяжелые неврологические расстройства как множественные насильственные двигательные феномены, нередко – эпилептические припадки, развитие вынужденной (эмбриональной) позы. Одновременно развиваются соматические изменения: похудение, доходящее до кахексии, трофические, эндокринные нарушения, вслед за которыми наступает смерть [7].

1.4 Диагноз и дифференциальный диагноз болезни Альцгеймера.

Диагностика деменции основана на диагностических критериях деменции, изложенных в утвержденной ВОЗ Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA [113], CERAD [115] и МКБ-10, прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствие  следующих облигатных признаков: наличии синдрома деменции; развитии множественного дефицита познавательных функции; постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций; отсутствии данных клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройства когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы. Признаки когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.

Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность клинической диагностики болез­ни Альцгеймера до 90-95%, однако, достоверное подтверждение диагноза возможно толь­ко с помощью данных аутопсии, посмертного исследования головного мозга [5].

По рекомендациям МКБ-10 дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: депрессивными расстройствами, делирием, органическим амнестическим синдромом, другими первичными деменциями (болезнью Пика, Кройцфельдта-Якоба, Гентингтона), вторичными деменциями, связанными с рядом соматических болезней,  интоксикацией, формами умственной отсталости. Наиболее часто приходится дифференцировать БА с сосудистой деменцией.

1.5 Методы исследования при болезни Альцгеймера.

Для выявления синдрома деменции и установления ее причин проводится всестороннее исследование пациентов, включающее клинико-психопатологические, нейропсихологические, психометрические, нейроинтраскопические, сомато-неврологические, генетические методики.

Важную информацию о состоянии когнитивных функций получают при использовании различных психометрических шкал. Наиболее широко в настоящее время используется «Краткая шкала оценки психического статуса» (англ. - Mini-Mental State Examination - MMSE) [69]. Оценивая результаты  тестов, учитывают возраст и образование пациента [52, 150]. Существующие в настоящее время шкалы позволяют оценить тяжесть деменции и степень прогрессирования процесса (при длительном наблюдении за больным).

Состояние высших корковых функций пациентов оценивают с применением стандартного нейропсихологического обследования, основанного на концепции А.Р. Лурии (1965) о системной динамической локализации высших психических функций и участии трех основных блоков мозга в их иерархической организации. Нейропсихологическое обследование позволяет существенно расширить возможности оценки высших корковых функций, памяти и мыслительной деятельности пациента [21].

Этапы мягкой, умеренной и тяжелой деменции определяются на основании критериев шкалы клинической оценки деменции – CDR (Clinical Dementia Rating) [117], а также в соответствии с критериями начальной и умеренной стадий деменции по МКБ-10.

 Неврологическое исследование не позволяет судить о наличии у пациента деменции, однако помогает установить причину этой деменции. Уделяется внимание выявлению очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения, гемипарез, гемигиперстезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы [52]. Наличие очаговой неврологической симптоматики более характерно для опухолей и других объемных образований головного мозга,  сосудистой деменции, связанной с перенесенным инсультом. Многоочаговая неврологическая симптоматика встречается при сосудистых поражениях головного мозга, протекающих с деменцией (мультиинфарктная деменция, церебральный васкулит), а также при несосудистых процессах - рассеянном склерозе, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, после черепно-мозговой травмы. Признаки, обусловленные дисфункцией корковых отделов, присутствуют при целом ряде различных по этиологии процессов: метаболических нарушениях (печеночной, уремической, постгипоксической энцефалопатии), эндокринопатиях (гипотиреозе, тиреотоксикозе, гипопитуитаризме), токсических состояниях (алкогольной дегенерации, отравлении солями тяжелых металлов, лекарственной интоксикации), дефиците витаминов (В12,  тиамина), а также при системных соматических нарушениях и инфекционных заболеваниях.

Важной составной частью диагностического процесса являются параклинические исследования.

Лабораторное исследование биологического материала у дементных больных  проводится в первую очередь для исключения токсического поражения, метаболических расстройств. Необходимо проведение таких лабораторных тестов, как развернутый анализ крови, в том числе определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, определение СОЭ, исследование уровня электролитов крови, сахара, креатинина крови, печеночных ферментов, оценка функции щитовидной железы,  уровня витамина В1, В12, фолатов в сыворотке крови,  серологических тесты на сифилис, тестов на ВИЧ, исследование мочи. Люмбальная пункция не рекомендуется в качестве рутинной процедуры при деменциях. Однако она желательна при подозрении на метастатическое или инфекционное поражение ЦНС, при клинической картине нормотензивной гидроцефалии, при подозрении на церебральный васкулит, особенно у больных с заболеваниями соединительной ткани [52].

Больным с выявленными при первичном осмотре изменениями, характерными для сосудистой деменции, показано кардиологическое исследование (ЭКГ), эхокардиография, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы. Для диагностики непостоянных аритмий используется мониторирование ЭКГ.

Церебральная биопсия является одним из самых надежных методов установки диагноза болезни Альцгеймера и некоторых других заболеваний, сопровождающихся деменцией, однако в силу травматичности она используется крайне редко, в основном в качестве исследовательской методики.

Генетическое тестирование может быть выполнено с использованием многочисленных маркеров, многие из которых помогают установить БА с ранним началом. Мутации  PS-1, PS-2  и гена  амилоидного предшественника (β-АРР) на хромосомах 1, 14, 21 соответственно связаны с развитием семейных (достаточно редких) форм болезни Альцгеймера с ранним началом. Единственным маркером для более частой сенильной формы болезни (спорадическая форма) является аполипопротеин ε-аллель на хромосоме 19 [51].

Из нейрофизиологических методов исследования наиболее доступна электроэнцефалография (ЭЭГ). Результаты ЭЭГ помогают в дифференциальной диагностике депрессии, делирия, при подозрении на энцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба или эпилепсию [52]. При подозрении на дисметаболическую или токсическую энцефалопатию ЭЭГ является весьма ценной методикой [150]. ЭЭГ также показана при наличии эпизодов потери сознания и преходящей спутанности. Патологические ЭЭГ изменения при БА отмечаются у большинства больных. Их них наиболее типичны: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее тета-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и дельта-активности, а также редукция альфа-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. Выраженность тета-активности, как правило, снижена. У трети больных наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные тета- и дельта-волны, превышающие по амплитуде основную активность [18].

ЭЭГ картирование – метод компьютерного анализа и отображения пространственной организации электрической активности головного мозга (топографическое ЭЭГ картирование). Его применение при проспективном исследовании когорты больных с болезнью Альцгеймера показало, что значительное усиление медленно-волновой и особенно дельта-активности является тем ЭЭГ-параметром, который надежно коррелирует с диагнозом болезни Альцгеймера [11].

Появление методов нейровизуализации позволило значительно улучшить диагностику заболеваний, приводящих к деменции.

Наиболее часто используемыми в настоящее время методами нейровизуализации, которые позволяют прижизненно изучать структуру головного мозга, являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Основной целью применения КТ и МРТ при предполагаемой деменции  является выявление причин, которые могут вызвать нарушение памяти –  внутричерепных опухолей, гематом, нормотензивной гидроцефалии, сосудистого поражения [37].

Диагностическими КТ признаками, подтверждающими диагноз БА, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга, о наличии которого судят по степени расширения субарахноидальных пространств и желудочков [13].

Если обычные КТ и МРТ выявляют структурные изменения, характерные для БА только на стадиях продвинутой деменции, функциональные методы могут иметь большее значение для выявления мягких изменений на ранних стадиях заболевания. Функциональные методы так же имеют значение при дифференциальной диагностике деменций, особенно для разграничения БА от сосудистой деменции, лобно-височной деменции, деменции с тельцами Леви или депрессии.

Функциональными радиоизотопными методами являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

ОФЭКТ при исследовании головного мозга используется для оценки регионарного мозгового кровотока. При болезни Альцгеймера обычно выявляется снижение гемоперфузии в теменно-височной области. При сравнении с контрольной группой величина гемоперфузии коррелирует с тяжестью когнитивных нарушений [124]. Использование этого метода позволяет повысить точность клинической диагностики болезни Альцгеймера, и дифференцировать ее от других видов деменции. Снижение  перфузии в лобных долях происходит при лобно-височной деменции. При деменции с тельцами Леви гипоперфузия наблюдается в затылочных долях, что отличает ее от БА [85].

ПЭТ –  метод, оценивающий уровень метаболизма глюкозы в головном мозге после внутривенного введения радиофармпрепарата, обычно флюоро-2-деоксиглюкозы (ФДГ). ПЭТ проводится как в покое, так и при выполнении когнитивных тестов. Для болезни Альцгеймера характерно снижение уровня метаболизма в теменно-височной области. Величина этого снижения коррелирует со степенью когнитивного снижения. Уровень метаболизма глюкозы в базальных ганглиях, мозжечке, первичной сенсомоторной коре  обычно не изменен [59]. ПЭТ может использоваться при дифференциальной диагностике деменций [133]. Показано, что при лобно-височной деменции снижен уровень метаболизма глюкозы в лобных долях, передних и медиальных отделах височных долей, при деменции с тельцами Леви – в теменных, височных, затылочных долях и мозжечке. У пациентов с депрессией уровень метаболизма глюкозы не изменен. При сосудистой деменции снижение уровня метаболизма глюкозы имеет пятнистый характер [118]. При исследовании кровотока и метаболизма глюкозы во время выполнения когинитивных тестов было выявлено, что уровень ответа у пациентов с болезнью Альцгеймера ниже, чем у пациентов контрольной группы [122].

Недавно разработан новый препарат [18F]FDDNP (2-(1-{6-[(2-[18F]флуороэтил)(метил)амино]-2нафтил}этилидин)малононитрил), который связывается бэта амилоидом сенильных бляшек и нейрофибриллярными клубками, и в перспективе будет использоваться для распознавания болезни Альцгеймера [24].

Явление ядерного магнитного резонанса лежит в основе следующих функциональных методов исследования: функциональной МРТ, перфузионной МРТ, диффузионно-взвешенной МРТ, МР спектроскопии.

Функциональная МРТ (фМРТ) – это мощный исследовательский метод, позволяющий выявлять области нейрональной активации в ответ на действие определенных раздражителей или в момент выполнения когнитивных тестов. При болезни Альцгеймера  методом фМРТ выявляется снижение нейрональной активации в лобных и височных долях при сравнении с группой контроля [34]. В рутинной работе с пациентами, страдающими нарушениями памяти, этот метод не используется, но он имеет потенциальные возможности при ранней идентификации пациентов с продоромальной деменцией.

Перфузионная МРТ (пМРТ) – это метод МРТ, при котором получение изображений осуществляется при внутривенном введении болюса парамагнитного вещества. Он позволяет измерять несколько гемодинамических параметров, а именно локальный объем кровозаполнения, локальный мозговой кровоток, время распространения контрастного вещества по сосудистой системе [127]. Harris et al, 1996, выявили снижение объема кровотока в группе пациентов с болезнью Альцгеймера в среднем на 17% по сравнению с группой нормы. Показано, что измерения кровотока, проводимые при пМРТ, коррелируют с церебральным метаболическим отношением глюкозы, потребляемым по данным ПЭТ при болезни Альцгеймера, при этом пМРТ дешевле ПЭТ и может быть ему альтернативой [73].

Протонная магнитнорезонансная спектроскопия (МРС) дает возможность получить неинвазивно информацию о химическом составе исследуемой ткани. Протонная МРС позволяет in vivo оценить содержание  в головном мозге N-ацетиласпартата (NAA), глютамина и глутамата, глицина, холина, креатина и фосфокреатина, липидов, лактата. NAA присутствует преимущественно в нейронах центральной нервной системы. Точный метаболизм NAA остается неясным,  считается, что NAA представляет маркер нейрональной деятельности [49, 60]. Подъем уровня мио-инозитола может быть признаком глиоза, дисфункции мембран, и/или аномалии клеточного скелета. Подъем уровня холина может отражать клеточную пролиферацию, например, неопластический процесс, разрушение миелина.

При исследовании пациентов с БА было показано снижение NAA в височных и теменных долях [92]. В исследовании J.M. Constans et al. (1995) у пациентов с БА был выявлен более высокий уровень холина. Уровень мио-инозитола был повышенным в большинстве исследований, однако это могло быть обусловлено и другими сосуществующими патологическими процессами в головном мозге [105, 114, 121, 138]. Уровень метаболитов, таких как мио-инозитол, NAA, креатин,  коррелирует с тяжестью деменции [65]. T.K. Shonk et al, 1995, определили, что по изменению отношения мио-инозитол/NAA можно дифференцировать пациентов с БА от группы контроля с чувствительностью  83% и специфичностью 98%, а по изменению отношения мио-инозитол/креатин - от других форм деменции с чувствительностью 82% и специфичностью 64%.

Диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ МРТ) – метод, чувствительный к микроскопическому движению молекул воды в тканях. Несколькими исследователями он был использован при изучении БА [134, 96]. Была показана статистически достоверная разница измерений диффузии при болезни Альцгеймера и в норме в нескольких областях мозга, особенно гиппокампе, поясной извилине, белом веществе височных и теменных долей [96]. При исследовании анизотропии белого вещества S.E. Rose et al. показали, что в белом веществе при БА происходит снижение интеграции белого вещества во всех отделах, за исключением моторных путей.

1.6. Магнитно-резонансная томография при болезни Альцгеймера

Внедрение метода магнитно-резонансной томографии в клиническую практику является одним из крупнейших достижений современной инструментальной диагностики, расширившим ее возможности. Наряду с КТ, МРТ нашла широкое применение при исследовании головного мозга, причем возможности последней оказались более широкими.

Успехи этого метода связаны с возможностью получения высококонтрастных изображений в любой выбранной проекции. Физические основы возникновения, технические принципы и методы формирования МРТ изображения подробно изложены в руководствах, специальных статьях и обзорах [83, 103, 145, 147, 149].

При построении МР изображения головного мозга основную роль играют такие параметры живых тканей, как протонная плотность (ρ), время спин-решеточной (Т1) и спин-спиновой релаксации (Т2) протонов [131]. Время получения изображения с помощью одного протокола магнитно-резонансной томографии головного мозга колеблется в пределах 4 - 8 минут, а время всего исследования может составлять от 15 до 45 минут. Обычно используются методики с получением множественных срезов (multislice) [103, 148]. В настоящее время используются в основном быстрые варианты стандартных импульсных последовательностей [70, 129, 147, 149]. Толщина среза колеблется от 2 до 10 мм, однако наиболее адекватные результаты получают при толщине среза 5-8 мм. Число "накоплений" выбирается таким образом, чтобы обеспечить желаемый коэффициент соотношения сигнал/шум, качество изображения и время исследования. В идеале  соотношение сигнал/шум не должно быть меньше, чем 1,0 или 100%. Число "накоплений" обычно равняется 4 - 6 [70, 103].

В реальной практике из импульсных последовательностей получения изображений головного мозга наиболее часто используется быстрое спиновое эхо (Fast Spin Echo – FSE), которое при необходимости позволяет одновременно получать r, Т1- и Т2 взвешенные изображения (ВИ) и менее чувствительно к артефактам движения и локальным неоднородностям магнитного поля [64]. Используется и комбинация импульсной последовательности  спинового эха (Spin Echo – SE) с последовательностью инверсия-восстановление (Invertion Recovery – IR), включая варианты IR с коротким временем инверсии TI для уменьшения (подавления) сигнала жира STIR (Short Time IR) и IR с длинным TI FLAIR (Fluid Attenuated IR) для получения изображений с подавлением  сигнала свободной воды. Большее распространение получили последовательности, базирующиеся на получении эхо-сигнала с помощью переключения градиента или градиентного эхо (Gradient Echo – GE) [83, 107, 129, 147, 149, 152]. Это связано с тем, что получение Т2ВИ  при использовании SE и/или быстрого SE требует значительного увеличения времени повторения TR (около 3000 мс), что приводит к появлению артефактов от пульсаторных движений ликвора и обуславливает необходимость их подавления с помощью различных технических приемов, например, синхронизации МРТ с ЭКГ и т.д. Существующие различные модификации импульсной последовательности GE (GRASS, FLASH, FISP и т.д.) позволяют получить Т2*ВИ за относительно короткое время при сохранении достаточной контрастности [83, 107, 145, 148, 149].

Для получения Т1ВИ чаще всего используют SE или FSE, при которых ликвор дает очень низкий сигнал. Это дает возможность более уверенно судить о морфологии головного мозга.

Разброс величин TR (Time repetition) и TE (Time echo), предлагаемых различными авторами, значителен. Так, при получении Т1ВИ с помощью SE они колебались в пределах TR = 400 - 800 мс и TE =17- 40 мс; а при построении SE Т2ВИ TR =3000-5000 мс и TE = 30-120 мс [70, 83, 131, 147, 148].

Причина использования различных импульсных последовательностей  основывается на необходимости получения изображений с различной контрастностью, или взвешенностью, чтобы разграничить патологические образования от здоровых тканей и получить  морфологические данные о ткани [83, 145, 148]. МРТ является в основном морфологической методикой и контрастная характеристика тканей при получении изображений различной взвешенности позволяет иметь подробную картину многоплоскостного изображения.

Достаточно часто в практике МРТ головного мозга (особенно при исследовании пожилых пациентов, а также больных, перенесших оперативное вмешательство на голове) приходится встречаться с артефактами из-за наличия посторонних ферромагнитных объектов.

В этом случае компенсировать их влияние чаще всего невозможно. Его лишь можно минимизировать (иногда почти до полного исчезновения) за счет:

 – использования менее чувствительной к таким «наводкам» импульсных последовательностей SE с получением T1ВИ;

                   планирования проекций таким образом, чтобы срезы не пересекали ферромагнитные имплантанты или другие объекты и располагались как можно дальше от них (для чего может быть целесообразным уменьшение толщины срезов, сокращение поля зрения и т.д.).

GE, IR и другие импульсные последовательности гораздо более чувствительны к этому виду артефактов. Следует помнить, что сокращение общего времени исследования в целом также уменьшает искажение МРТ изображения из-за воздействия движения протонов.

В практике МРТ достаточно важно искусственное контрастирование ("усиления") изображения с помощью магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС). Контрастность МРТ изображения зависит от времени релаксации протонов тканей, применяемой импульсной последовательности и т.д. Времена релаксации зависят от внешних условий и свойств внутренней среды организма, в число этих условий входит наличие парамагнитных веществ, укорачивающих преимущественно T1 или T2 (соответственно, парамагнитные вещества делят на Т1- и Т2-агенты) [1, 62, 125]. Наибольшее распространение в качестве контрастирующих средств при МРТ исследовании головного мозга получили хелатные комплексы гадолиния Gd [1, 2, 62]. При их избирательном накоплении в патологических тканях, например новообразованиях, времена релаксации T1 и T2 становятся меньше, чем в нормальных тканях, что и позволяет лучше видеть патологический очаг. Показано, что "усиление" более информативно при патологических процессах, когда нарушается гематоэнцефалический барьер, основной фактор, определяющий локальное накопление парамагнитного агента в патологической зоне [62, 125]. При деменциях контрастное усиление проводится при выявлении патологических образований в головном мозге для уточнения их природы.

МРТ в настоящее время придается большое значение в диагностике болезни Альцгеймера. Этот метод исследования помогает в дифференциальной диагностике с  сосудистыми церебральными поражениями, опухолями, гематомами, воспалительными заболеваниями головного мозга, которые также могут приводить к деменции.

Стандартная МРТ при деменции обычно использует импульсные последовательности быстрого спинового эха (fast spin echo – FSE) для получения Т1-взвешенных изображений (Т1ВИ) и Т2-взвешенных изображений (Т2ВИ), а также последовательность инверсии-восстановления в модификации FLAIR. Т1ВИ, Т2ВИ, FLAIR изображения имеют хорошую контрастность между тканью мозга и ликвором,  поэтому позволяют определить  степень атрофии головного мозга [61]. Аксиальные Т2ВИ и FLAIR изображения используются для оценки перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, выявления кортикальных инфарктов или инфарктов глубокого серого вещества, таламических, стволовых, церебеллярных изменений [48]. Тонкие (<=2-мм) коронарные срезы  T1ВИ, полученные в проекции, ортогональной длинной оси гиппокампа, используются для оценки степени атрофии медиальных отделов височных долей и гиппокампа [71].

При анализе результатов  МРТ у пожилых  учитывают возрастные (инволюционные) изменения головного мозга, в первую очередь, церебральную атрофию, проявляющуюся расширением желудочков и борозд головного мозга.

Необходимо отметить, что наружная и внутренняя гидроцефалия как проявление атрофии может быть связана не только с БА, но и с другими дегенеративными заболеваниями позднего возраста, сопровождающимися деменцией (болезнью Пика, болезнью Паркинсона, амилоидной ангиопатией, хореей Генингтона, и др.), а также может быть следствием травмы, лучевой терапии. Кроме того, расширение ликворных пространств наблюдается также при ряде физиологических и патологических процессов (алкоголизме, менингите, голодании) и является обратимым [98, 126].

Для оценки атрофии разрабатываются количественные методики, базирующиеся на результатах МРТ. Такой подход включает линейные и объемные измерения желудочков, объемные измерения ликворных пространств, серого и белого вещества [56, 130]. Специфичность данных методик в определении деменции достаточно низка, поскольку атрофия происходит как при деменции, так и  при нормальном старении, и результаты измерений частично перекрываются. Исключение составляют  медиальные отделы височных долей. Уменьшение их объема характерно уже для ранних проявлений болезни Альцгеймера. Были проведены измерения различных структур, расположенных в медиальных отделах височных долей, на основе данных МРТ при болезни Альцгеймера и нормальном старении [71, 94, 101]. Наиболее точно дифференцировать болезнь Альцгеймера и норму удавалось при использовании объемных измерений энторинальной коры и гиппокампа [101]. Однако, учитывая сложность определения границ энторинальной коры по сравнению с гиппокампом, измерение последнего чаще используются в исследованиях.

Первые исследования, посвященные оценке атрофии гиппокампа, были основаны на линейных измерениях. В дальнейшем были разработаны полуавтоматические компьютерные алгоритмы вычисления его объема [88, 89, 90]. Еще более информативными при изучении структурных изменений при БА оказались методики динамического контроля объема гиппокампа. C.R. Jack et al. (1998) при исследовании 22 пациентов с вероятной БА и 22 здоровых пациентов пожилого возраста выявил, что ежегодная степень атрофии гиппокампа и увеличения височного рога примерно в два раза больше у пациентов с болезнью Альцгеймера.

Несмотря на потенциальные возможности измерительных методик, их распространение и применение в ежедневной клинической практике ограничено трудоемкостью и большими временными затратами на их исполнение. В будущем МРТ измерения, вероятнее всего, будут широко использоваться при прогнозоровании последующего развития деменции у пациента,  оценки эффективности лечения пациентов группы риска, особенно на инициальных стадиях заболевания [86].

У пациентов, направляемых на МРТ с подозрением на болезнь Альцгеймера, в 30-80% случаев выявляются изменения в подкорковых структурах [57]. Эти изменения, визуализирующиеся на Т2ВИ, встречаются также у психически здоровых пожилых людей. Они имеют вид изолированных очагов, единичных или множественных, перивентрикулярных полосок либо диффузных зон повышенного МР сигнала на Т2ВИ, лакунарных кист. Могут быть выявлены корковые инсульты, не прозвучавшие клинически.

Несмотря на интенсивное изучение феномена подкорковых изменений в течение последних 20 лет, патогенез и клиническая значимость этих изменений не ясны. Не определен также оптимальный термин для этих изменений.

V.C. Hachinski (1987) предложил термин лейкоареоз (от греч. – leuko – белый и araiosis – разрежение) для описания перивентрикулярных и субкортикальных гиподенсивных участков при КТ и гиперинтенсивных на Т2ВИ при МРТ, природа которых должна быть впоследствии разъяснена [75, 76, 140]. Термин лейкоареоз относится как к КТ, так и МРТ, хотя эти изменения не полностью совпадают по числу, размерам, протяженности [38, 39, 64, 72, 93, 109, 132].

Частота очагового поражения вещества мозга коррелирует с возрастом как у дементных пациентов, так и психически здоровых лиц, на что указывали многие исследователи [14, 25, 26, 33, 35, 45, 82, 99, 110, 139]. Связь с полом и генотипом не определена, данные противоречивы [26, 46, 123]. Многие исследователи отмечали связь этих очагов и сердечно-сосудистых факторов риска [26, 30, 40, 109, 110]. Дисциркуляторная энцефалопатия часто приводит к их появлению, а при сосудистой деменции эти изменения обычны [35].  Исследования показали, что у пациентов с сосудистой деменцией корковые инфаркты визуализировались при МРТ в 20%, лакуны – в 70%, лейкоареоз – более чем в 70% случаев [45]. Наличие потенциальных кардиоэмболов  у асимптоматических пациентов было связано с объемом гиперинтенсивных очагов как в перивентрикулярном, так и глубоком белом веществе [110]. Поражение белого вещества чаще отмечались у пациентов, у которых в течение 10 лет наблюдались частые подъемы артериального давления [143]. Среди других сосудистых факторов риска в исследовании лиц пожилого возраста  T. Iidaka, (1996) выявил умеренную корреляцию объема гиперинтенсивных очагов с гипертензией, диабетом, ишемической болезнью сердца.

В отношении связи  когнитивных нарушений и очаговых изменений, выявляемых при  МРТ, в настоящее время нет однозначного мнения, поскольку природа и глубина их корреляции варьируют от исследования к исследованию [81, 104, 111]. По мнению N. Hirono (2000) присутствие очагов не должно быть причиной исключения БА. С другой стороны, несколько инфарктов в стратегических зонах могут быть причиной сосудистой деменции и не должны рассматриваться как не значимые. В 10-20% случаев [104] клинические и радиологические признаки БА и сосудистой деменции  выявляются у одного и того же пациента. Это состояние в МКБ-10 определено как смешанная деменция.

Наличие церебральных инфарктов, лейкоареоза характерно для сосудистой деменции. Лейкоареоз в этих случаях, как правило, асимметричный и захватывает более четверти всей площади белого вещества. Он часто сочетается с лакунарными инфарктами. Н.Н. Яхно и соавт. (1999) считают, что наличие выраженного лейкоареоза даже при отсутствии инфарктов у дементных больных при дифференциальном диагнозе между сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера, является относительным признаком, подтверждающим диагноз сосудистой деменции.

И.В. Дамулин и соавт. (1998) установили положительную корреляционную связь между артериальной гипертензией и выраженностью лейкоареоза у пациентов с болезнью Альцгеймера. Г.А. Жариков и соавт. (1998) предположили, что изменения в белом веществе мозга у дементных больных являлись либо проявлением цереброваскулярного заболевания, либо предиктором последующего развития клинических симптомов сосудистого заболевания.

В исследовании A. Snowdon et al. (1997) нейропатологические признаки сочетанного поражения соответствовали большему снижению когнитивных функций.

В последние годы были проведены многочисленные исследования по выявлению связи между данными МРТ и психическими нарушениями. По  данным этих исследований связь гиперинтенсивных очагов  и психических функций в различных группах дементных пациентов и здоровых лиц не однозначна.

По результатам популяционного роттердамского исследования, в котором анализировались данные 1049 недементных пожилых пациентов, установлена связь между субъективно определяемым когнитивным нарушением и объемом поражения белого вещества [53]. Причем более быстрое снижение когнитивных функций было у тех исследуемых, у которых объем поражения белого вещества, был больше. Такая зависимость была отмечена как для перивентрикулярных очагов, так и очагов в глубоком белом веществе. I. Skoog et al. (1996) обнаружили, что у недементных пациентов старше 85 лет объем гиперинтенсивных очагов коррелировал с ухудшением выполнения заданий краткой шкалы оценки когнитивного статуса Mini-Mental State Examination (MMSE). По данным E.G. Burton et al. (2004) у пожилых постинсультных пациентов при большем объеме поражения белого вещества были хуже результаты выполнения тестов на  концентрацию внимания. F.M. Gunning-Dixon, N. Raz, (2000) отмечали корреляцию между объемом гиперинтенсивных очагов и ухудшением кратковременной и отсроченной памяти, исполнительских функций, снижение индексов глобальных когнитивных функций, в то же время влияние на психометрические индексы интеллекта и тонкие моторные функции не определено.

M.G. Hennerici et al. (1994) выявили связь между нарушением походки и объемом гиперинтенсивных  очагов в лобных долях у психически здоровых пожилых пациентов, что, по их предположению, обусловлено нарушением таламо-кортико-медиокапсулярных путей. Того же мнения придерживались A. Tsiskaridze et al. (1998), отмечавшие худшее выполнение тестов оценки концентрации внимания, вербальной памяти и исполнительных функций.

У пациентов с болезнью Альцгеймера поражение белого вещества  выявляется  чаще, чем у здоровых пожилых людей [28, 67, 112, 116]. Проведены многочисленные исследования по определению связи между данными МРТ с одной стороны и неврологическими и психическими нарушениями с другой. Результаты оказались противоречивыми. Прослеживаются различные тенденции в клиническом проявлении гиперинтенсивных очагов на Т2ВИ в перивентрикулярном и глубоком белом веществе. R. Barber et al. (1996) нашли, что очаговое поражение глубокого белого вещества не характерно для болезни Альцгеймера, тогда как перивентрикулярные гиперинтенсивные очаги могут иметь клиническую диагностическую значимость. Наличие зависимости между объемом поражения белого вещества и тяжестью заболевания отмечали E.D. Bigler et al. (2002), W. Bondareff et al. (1990), анализировавшие гетерогенные группы пациентов (с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией), и J.C. Stout et al. (1996) при изучении результатов исследования пациентов с болезнью Альцгеймера. Аналогичные результаты были получены M. Kobari et al. (1991) для очагов в перивентрикулярном белом веществе. Они выявили, что значительное поражение перивентрикулярного белого вещества коррелирует со снижением локального церебрального кровотока, когнитивных функций и церебральной атрофией. Для мелких гиперинтенсивных очагов и субкортикальных очагов таких связей не обнаружено. I. Skoog et al. (1996) при исследовании больных старше 80 лет нашли ухудшение выполнения тестов на пространственную ориентацию и долговременную память в группе пациентов с гиперинтенсивными очагами в белом веществе при сравнении  с пациентами, у которых очаговых изменений не было. При анализе данных клинически неоднородного контингента пациентов (группа нормы, лица с сосудистыми факторами риска, депрессивные и дементные больные) R.Schmidt et al. (2002) выявили, что больший объем поражения белого вещества коррелировал со снижением внимания, скорости мыслительных процессов, исполнительных функций. B.C. Bowen et al. (1990) в 10-летнем наблюдении лет отмечали более быстрое когнитивное снижение у пациентов с большим поражением белого вещества. A. Tsiskaridze et al. (1998), A. Kertesz et al. (1990) отметили у пациентов с распространенными очагами худшее выполнение тестов на концентрацию внимания, вербальную память и исполнительные функции. И.В. Дамулин и соавт. (1999) отметили, что у пациентов с церебральной атрофией, сопровождавшейся лейкоареозом, имеются более выраженные нарушения высших корковых функций. Для больных с лейкоареозом в лобных отделах были характерны нейродинамические расстройства, нарастание лейкоареоза клинически сопровождалось расстройствами равновесия в покое.

Многие авторы не подтверждали связи между наличием поражения белого вещества и когнитивными функциями [30, 32, 63, 82, 111, 104, 116, 141]. Они считают, что снижение когнитивных функций являлось следствием только корковой атрофии. N. Hirono et al. (2000) рассматривают поражение белого вещества при болезни Альцгеймера как дополнительный фактор сосудистого генеза, имеющий влияние только на некоторые высшие психические функции, но не на общее когнитивное снижение.

В ряде исследований при анализе групп психически и неврологически здоровых пожилых людей не было выявлено связи между наличием гиперинтенсивных очагов, с одной стороны, и нарушениями высших корковых функций при нейропсихологическом исследовании, сосудистыми факторами риска, снижением метаболизма глюкозы – с другой, а также между эволюций этих очагов и когнитивными функциями [29, 42, 136]. L. Bronge и et al. (2003) по данным четырехлетнего ретроспективного анализа у пациентов с нарушениями памяти не обнаружили влияния объема поражения белого вещества на развитие деменции.

 Таким образом, несмотря на многолетнее исследование, клиническая значимость изменений в белом веществе окончательно не ясна. Противоречивые  результаты исследований могут быть следствием различных критериев отбора больных, гетерогенности болезни Альцгеймера, неоднородности  изменений в белом веществе, а также клинической неоднозначности поражения различных участков мозга. С учетом вышесказанного мы предприняли исследование, направленное на выявление клинической значимости поражения белого вещества больших полушарий и подкорковых ядер при болезни Альцгеймера.


                         СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.      Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. – М., 2000. – С. 12-115.

2.      Ахадов Т.А., Тютин Л.А., Панов В.О. и др. Объемные поражения головного мозга. // Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением : опыт использования парамагнитного средства «Магневист». – М. : Видар, 1996. – С. 21-28.

3.      Вавилов С.Б. Компьютерная томография головного мозга в психиатрии : методы морфометрии // Компьютерная томография и другие современные методы диагностики (возможности и перспективы) : материалы международного симпозиума. –  М., 1989. –  С .60-67.

4.      Винблад Б. Болезнь Альцгеймера : эпидемиология, экономические затраты и терапевтические стратегии // Болезнь Альцгеймера и старение : от нейробиологии к терапии : материалы второй Российской конференции 18-20-октября 1999 г. – М. : Пульс, 1999. – С. 24.

5.      Гаврилова С.И. Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга // Руководство по психиатрии : в 2-х т. Т.2 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др. / под ред. А.С. Тиганова. – М. : Медицина, 1999. – С. 57-117.

6.      Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера : миф или реальность // Болезнь Альцгеймера и старение : от нейробиологии к терапии : материалы второй Российской конференции 18-20-октября 1999 г. –  М. : Пульс, 1999. – С. 25-31.

7.      Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. – М. : Пульс, 2003. – 337 с.

8.      Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Брацун А.Л. Эпидемиологические аспекты болезни Альцгеймера и других деменций позднего возраста // XII съезд психитров России. – М., 1995 – С. 424-425.

9.      Дамулин И.В., Левин О.С., Яхно Н.Н. Болезнь Альцгеймера : клинико-МРТ-исследование // Неврологический журнал. – 1999. – № 2. – С. 34-38.

10.   Жариков Г.А., Рощина И.Ф. Диагностика деменции альцгеймеровского типа на ранних этапах ее развития // Психиатрия и психофармакотерапия, приложение № 2. –  2001. – С.23-27. 

11.  Изнак А.Ф., Гаврилова С.И., Чаянов Н.В. и др. Картирование ЭЭГ у больных с деменциями альцгеимеровского типа // Вопросы геронтопсихиатрии. – М. : МЗ СССР, 1991. – С. 51-58.

12.   Калын Я.Б. Клиника начальных проявлений и особенностей последующего течения сенильной деменции : автореф.дис. … канд.мед. наук. – М., 1993. – 25 с.

13.   Колыхалов И.В. Клинические и компьютерно-томографические сопоставления при деменциях альцгеймеровского типа : автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1993. – 25 с.

14.  Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества [лейкоареоз] и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии / под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. – М. : ММА, 1995. – C. 189–231.

15.  Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М. : Изд-во МГУ, 1962. – 432 с.

16.  Магнитный резонанс в медицины : основной учебник Европейского Форума по магнитному резонансу / под ред. проф. П.А. Ринка ; пер. с англ. Э.И. Федина. – Оксфорд, Б.д. [1995]. – 228 c.

17.  Ойфа А.И. Патологический анализ компьютерно-томографических изменений мозга в геронтопсихиатрии // Независимый психологический журнал. – 2003. – № 2 – С.68-73.

18.  Пономарева Н.В., Селезнева Н.Д., Колыхалов И.В. Нейрофизиологические механизмы деятельности мозга при болезни Альцгеймера // Вопросы геронтопсихиатрии.  – М., 1991. – С. 58-66.

19.  Практическое руководство по диагностике и лечению болезни Альцгеймера / под ред. проф. С.И. Гавриловой. – М., 2002. – 43 с.

20.   Рощина И.Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома при сенильной деменции : автореф. дис. канд. … психол. наук. - М., 1993. 24 с.

21.  Селезнева Н.Д. Структура деменции при разных типах начала болезни Альцгеймера // Вопросы геронтопсихиатрии. – М., 1991. – С. 89-96.

22.   Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. – М. : Медицина, 1967. – 247 с.

23.  Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция у пожилых // Российиский медицинский журнал. – Т. 5. – 1997. – № 20.

24.  Agdeppa E.D., Kepe V., Shoghi-Jadid K. et al. In vivo and in vitro labeling of plaques and tangles in the brain of an Alzheimer’s disease patient : a case study (abstr) // J. Nucl. Med. – 2001. – № 42 (suppl 1). – 65 р.

25.  Almkvist O., Wahlund L.O., Andersson-Lundman G. et al. White-matter hyperintensity and neuropsychological functions in dementia and healthy aging. // Arch. Neurol. – 1992. – № 6 (49). – P. 626-632.

26.   Awad I.A., Spetzler R.F., Hodak J.A. et al. Incidental subcortical lesions identified on magnetic resonance imaging in the elderly, I : correlation with age and cerebrovascular risk factors // Stroke. – 1986. – № 17. – P. 1084-1089.

27.  Bailor J.C., Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in articles for medical journals // Ann. intern. Med. – 1988. – Vol. 108. - P. 266-273.

28.  Barber R., Scheltens P., Gholkar A. et al. White matter lesions on magnetic resonance imaging in dementia with Lewy bodies, Alzheimer's disease, vascular dementia, and normal aging. // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. – 1999. – № 67. – P. 66-72.

29.  Bartzokis G., Cummings J.L., Sultzer D. et al. White matter structural integrity in healthy aging adults and patients with Alzheimer disease: a magnetic resonance imaging study // Arch. Neurol. – 2003. – № 3. – (60). – Р. 393-398.

30.  Bennett D.A., Gilley D.W., Lee S. et al. White matter changes: neurobehavioral manifestations of Binswanger's disease and clinical correlates in Alzheimer's disease // Dementia. 1994. – № 5Р. 148-52.

31.  Bigler E. D., Kerr B., Victoroff J. et al. White matter lesions, quantitative magnetic resonance imaging, and dementia // Alzheimer. Dis. Assoc. Disord. 2002. – № 3 (16). – Р. 161-70.

32.  Bigler E.D., Lowry C.M., Kerr B. et al. Role of white matter lesions, cerebral atrophy, and APOE on cognition in older persons with and without dementia: the Cache County, Utah, study of memory and aging // Neuropsychology. 2003. – № 3 (17). – Р. 339-52.

33.  Bondareff W., Raval J., Woo B. et al. Magnetic resonance imaging and the severity of dementia in older adults // Arch. Gen. Psychiatry. 1990. – № 1 (47). – Р. 47-51.

34.  Bookheimer S.Y., Strojwas MH, Cohen MS, et al. Patterns of brain activation in people at risk for Alzheimer’s disease // N. Engl. J. Med. – 2000. – № 343. – Р. 450-456.

35.  Bowen B.C., Barker W.W., Loewenstein D.A. et al. MR signal abnormalities in memory disorder and dementia // Am. J. Roentgenol. 1990. – № 6. – Р. 1285-1292.

36.  Braak H, Braak E. Neuropathological stages of Alzheimer’s disease // Leon M.J. eds. An atlas of Alzheimer’s disease. – New York: Parthenon, 1999. – Р. 57-74.

37.  Bradley W.G., Bydder G. MRI Atlas of the Brain / publ. M. Dunitz. 1990. – 353 p.

38.  Bradley W.G., Waluch V., Yadley R.A. et al. Comparison of CT and MR in 400 patients with suspected disease of the brain and cervical spinal cord // Radiology. – 1984. – № 152. – Р. 695-702.

39.  Brant-Zawadzki M., David P.L., Crooks L.E. et al. NMR demonstration of cerebral abnormalities : comparison with CT // Am. J. Roentgenol. – 1983. – № 140. – Р. 847-854.

40.  Breteler M.M.B., van Swieten J.C., Bots ML et al. Cerebral white matter lesions, vascular risk factors, and cognitive function in a population-based study: the Rotterdam Study. // Neurology. – 1994. –№ 44. – P. 1246-1252.

41.  Brilliant M, Hughes L, Anderson D, Ghobrial M, Elble R. Rarefied white matter in patients with Alzheimer disease // Alzheimer Dis Assoc Disord. – 1995. – № 1 (9). – Р. 39-46.

42.  Bronge L. Magnetic resonance imaging in dementia. A study of brain white matter changes // Acta. Radiol. Suppl. – 2002. – Jul (428). – Р. 1-32.

43.  Bronge L., Wahlund L.O. Prognostic significance of white matter changes in a memory clinic population // Psychiatry Res. – 2003. – 3 (122). – Р. 199-206.

44.  Brun A, Englund E.A White matter disorder in dementia of the Alzheimer type : a pathoanatomical study // Ann Neurol. – 1986. – № 3 (19). – Р. 253-62.

45.  Burton E. J., Kenny R.A., O’Brien J.  et al. White Matter Hyperintensities Are Associated With Impairment of Memory, Attention, and Global Cognitive Performance in Older Stroke Patients // Stroke. – 2004. –№ 6 (35). – P. 1270-1275.

46.  Capizzano A.A., Ación L., Bekinschtein T. et al. White matter hyperintensities are significantly associated with cortical atrophy in Alzheimer’s disease // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. – 2004. – № 75. – Р. 822-827.

47.  Carlen P.L., Penn R.D., Fornazzari L. et al. Computerized tomographic scan assessment of alcoholic brain damage and its potential reversibility // Alcohol. Clin. Exp Res. – 1986. – № 3. (10). – P. 226-232.

48.  Charness M.E. Brain lesions in alcoholics // Alcohol Clin. Exp. Res. – 1993. – № 17. – Р. 2-11.

49.  Chen J.G., Charles H.C., Barboriak D.P. et al. Magnetic resonance spectroscopy in Alzheimer’s disease : focus on N-acetylaspartate // Acta Neurol. Scand. Suppl. – 2000. – № 176. – Р. 20-26.

50.  Constans J.M., Meyerhoff D.J., Gerson J. et al. H-1 MR spectroscopic imaging of white matter signal hyperintensities : Alzheimer disease and ischemic vascular dementia // Radiology. – 1995. – № 197. – Р. 517-523.

51.  Corder E.H., Saunders A.M, Strittmatter W.J. et al. Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele and the risk of Alzheimer’s disease in late onset families // Science. – 1993. – № 261. – P. 921-923.

52.   Corey-Bloom J.,Thal L., Galasko D. et al. Diagnosis and evaluation of dementia // Neurology. – 1995. – № 45. – Р. 211-218.

53.  de Groot J.C., de Leeuw F.E., Oudkerk M. et al. Cerebral white matter lesions and subjective cognitive dysfunction : the Rotterdam Scan Study // Neurology. 200. – № 11 (56). – Р. 1539-1545.

54.  de la Torre J.C. Alzheimer Disease as a Vascular Disorder : Nosological Evidence // Stroke. – 2002. – № 33. – Р. 1115-1162. 

55.  de Leeuw F.E, Barkhof F. and Scheltens P. Alzheimer’s disease – one clinical syndrome, two radiological expressions : a study on blood pressure // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. – 2004 – № 75. – P. 1270-1274.

56.  de Leon M.J., George A.E., Reisberg B. et al. Alzheimer’s disease : longitudinal CT studies of ventricular change // Am. J. Roentgenol. – 1989. – № 152. – Р. 1257-1262.

57.  DeCarli C., Murphy D.G., Tranh M. et al. The effect of white matter hyperintensity volume on brain structure, cognitive performance, and cerebral metabolism of glucose in 51 healthy adults // Neurology. – 1995. – № 45. – Р. 2077-2084.

58.  Desmond D.W. Cognition and white matter lesions // Cerebrovasc. Dis. – 2002 – № 13. –  Suppl 2. – Р. 53-57.

59.  Devanand D.P., Jacobs D.M., Tang M.X. et al. The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease // Arch. Gen. Psychiatry. – 1997. – № 54. – Р. 257-263.

60.  Doraiswamy P.M., Chen J.G., Charles H.C. Brain magnetic resonance spectroscopy : role in assessing outcomes in Alzheimer’s disease // CNS Drugs. – 2000. – № 14. – С. 457-472.

61.  Duara R., Barker W., Luis C.A. Frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease : differential diagnosis // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 1999. – № 10. – Р. 37-42.

62.  Duca. S., Salzedo E. Colloid Cyst // Riv. di Neuroradiol.1998. – № 11. – P. 193-197.

63.  Erkinjuntti T., Gao F., Lee D.H. et al. Lack of difference in brain hyperintensities between patients with early Alzheimer's disease and control subjects // Arch. Neurol. – 1994. – № 3 (51). P. 260-268.

64.  Erkinjuntti T., Ketonen L., Sulkava R. et al. Do white matter changes on MRI and CT differentiate vascular dementia from Alzheimer's disease? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1987. – № 50. – С. 37-42.

65.  Ernst T., Chang L., Melchor R. et al. Frontotemporal dementia and early Alzheimer disease : differentiation with frontal lobe H-1 MR spectroscopy // Radiology. – 1997. – № 203. – Р. 829-836.

66.  Fazekas F, Kleinert R, Offenbacher H. et al. Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities // Neurology. – 1993. – Vol. 43 – Issue 9. – Р. 1683-1689.

67.  Fazekas F., Chawluk J.B., Alavi A. et al. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer's dementia and normal aging. AJR // Am. J. Roentgenol. – 1987. – № 2 (149). – P. 351-356.

68.  Fazekas F., Kapeller P., Schmidt R, Offenbacher H. et al. The relation of cerebral magnetic resonance signal hyperintensities to Alzheimer’s disease // J. Neurol. Sci. – 1996 № 142. – P. 121–125.

69.  Folstein M., Folstein S., McHugh P. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Research. – 1975. – №  12. – Р. 189-198.

70.  Freund M. The meningeal sign : a new appraisal // Fortschr. Rontgenstr. – 1996. – Vol. 164. – P. 314-317.

71.  Frisoni G.B., Bianchetti A. Geroldi C. et al. Measures of medial temporal lobe atrophy in Alzheimer’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1994. – № 57. – Р. 1438–1439.

72.  George A.E., de Leon M.J., Kalnin A. et al. Leukoencephalopathy in normal and pathologic aging, II: MRI of brain lucencies // Am J Neuroradiol. – 1986. – № 7. – Р. 567-570.

73.  Gonzalez R.G., Fischman A.J., Guimaraes A.R., et al. Functional MR in the evaluation of dementia: correlation of abnormal dynamic cerebral blood volume measurements with changes in cerebral metabolism on positron emission tomography with fludeoxyglucose F 18 // Am. J. Neuroradiol. – 1995. – № 16. – С. 1763-1770.

74.  Gunning-Dixon F.M., Raz N. The cognitive correlates of white matter abnormalities in normal aging: a quantitative review // Neuropsychology. 2000 – № 2 (14). – Р. 224-232.

75.  Hachinski V.C., Potter P., Merskey H. Leuko-araiosis : an ancient term for a new problem // Can. J. Neurol. Sci. – 1986. – № 13. – Р. 533-534.

76.  Hachinsky V.С., Potter P., Merksey H. Leuko-Araiosis // Arch. Neurol. – 1987. – № 44. – Р. 21–23.

77.  Harris G.J., Lewis R.F., Satlin A. et al. Dynamic susceptibility contrast MRI of regional cerebral blood volume in Alzheimer’s disease // Am. J. Psychiatry. – 1996. – № 153. – P. 721-724.

78.  Heinz E., Martinex J., Hawnggeli A. Reversibility of cerebral atrophy in anorexia nervosa and cushing syndrome // J. Comput. Assis. Tomogr. – 1977. – № 1. – Р. 415-418.

79.  Henke C.J., Burchmore M.J. The economic impact of the tacrine in the treatment of Alzheimer's disease // Clin. Ther. –1997. № 2 (19). – Р. 330- 345.

80.  Hennerici M.G., Oster M., Cohen S. et al.  Are gait disturbances and white matter degeneration early indicators of vascular dementia? // Dementia. 1994. – № 5. – Р. 197-202.

81.  Hirono N., Kitagaki H., Kazui H. et al. Impact of White Matter Changes on Clinical Manifestation of Alzheimer’s Disease // Stroke. – 2000. – № 31. – P. 21-82.

82.  Hirono N., Yasuda M., Tanimukai S. et al. Effect of the Apolipoprotein E {epsilon}4 Allele on White Matter Hyperintensities in Dementia // Stroke. – 2000. – № 31. – P. 1263-1265.

83.  Hunt S.J., Johnson P.C. Neonatal intracranial teratomas // Surg. Neurol. – 1990. – Vol. 34. – P. 336-342.

84.  Iidaka T. Brain MRI hyperintense lesions and cerebrovascular risk factors in the elderly // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. – 1993. – № 4 (30). – P. 317-324.

85.   Ishii K.., Yamaji S., Kitagaki H. et al. Regional cerebral blood flow difference between dementia with Lewy bodies and AD // Neurology. – 1999. – № 53. – Р. 413-416.

86.  Jack C.R, Petersen R.C., Xu Y.C., et al. Prediction of AD with MRI-based hippocampal volume in mild cognitive impairment // Neurology. – 1999. – № 52. – Р. 1397-1403.

87.  Jack C.R, Petersen R.C., Xu Y.C., et al. Rate of medial temporal lobe atrophy in typical aging and Alzheimer’s disease // Neurology. – 1998. – № 51. – Р. 993-999.

88.  Jack C.R. Structural imaging approaches to Alzheimer’s disease // Early diagnosis of Alzheimer’s disease / ed. S. Daffner. NJ : Humana, 2000.

89.  Jack C.R., Bentley M.D., Twomey CK, Zinsmeister AR. MR imaging–based volume measurements of the hippocampal formation and anterior temporal lobe : validation studies // Radiology. – 1990. – № 176. – Р. 205-209.

90.  Jack C.R., Petersen R.C., Xu Y.C., et al. Medial temporal atrophy on MRI in normal aging and very mild Alzheimer’s disease // Neurology. – 1997. – № 49. – Р. 786-794.

91.   Jellinger K.A, Bancher C. Classification of dementias based on functional morphology // New trends in the Diagnosis and Therapy of Alzheimer's Disease / eds. K.A Jellinger., G. Ladurner and M. Windisch. – Wien ; New York : Springer-Verlag, 1994 – P. 41-53.

92.  Jessen F., Block W., Traber F. et al. Proton MR spectroscopy detects a relative decrease of N-acetylaspartate in the medial temporal lobe of patients with AD // Neurology. – 2000. – № 55. – Р. 684-688.

93.  Johnson K.A., Davis K.R., Buonanno F.S. et al. Comparison of magnetic resonance and roentgen ray computed tomography in dementia // Arch. Neurol. – 1987. – № 44. – Р. 1075-1080.

94.  Juottonen K., Laasko M.P., Insausti R. et al. Volumes of the entorhinal and perirhinal cortices in Alzheimer’s disease // Neurobiol. Aging. – 1998. – № 19. – Р. 15–22.

95.  Kalaria R.N. Cerebral vessels in ageing and Alzheimer's disease // Pharmacol. Ther. – 1996. – № 3. (72). – Р. 193-214.

96.  Kalaria R.N. Small vessel disease and Alzheimer's dementia : pathological considerations // Cerebrovasc. Dis. – 2002. – № 13. Suppl 2. – Р. 48-52.

97.  Kalaria R.N. The Blood-Brain Barrier and Cerebrovascular Pathology in Alzheimer's Disease // Ann NY Acad Sci 893– Р. 113-125.

98.  Kantarci K., Jack C.R., Xu Y.C. et al. Mild cognitive impairment and Alzheimer disease: regional diffusivity of water // Radiology. – 2001. – № 219. – Р. 101-107.

99.  Kasahara H., Tanno M., Yamada H. et al. [MRI study of the brain in aged volunteers: T2 high signal intensity lesions and high cortical function] // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. – 1993 – № 10 (30). – P. 892-900.

100.      Kertesz A., Polk M., Carr T. Cognition and white matter changes on magnetic resonance imaging in dementia // Arch. Neurol. 1990. – № 4 (47). – Р. 387-391.

101.      Kesslak J.P., Nalcioglu O., Cotman C.W. Quantification of magnetic resonance scans for hippocampal and parahippocampal atrophy in Alzheimer’s disease // Neurology. – 1991. – № 41. – Р. 51–54.

102.      Kobari M., Meyer J.S., Ichijo M. et al. Leukoaraiosis : correlation of MR and CT findings with blood flow, atrophy, and cognition // Am. J Neuroradiol. 1990 – № 2 (11). – Р. 273-281.

103.      Kone A.G., Robles H.A. Diffuse pontine astrocytoma // Am. J. Neuroradiol. – 1993. – Vol. 14. – P. 941-945.

104.      Kozachuk W.E., DeCarli C., Schapiro M.B. et al. White matter hyperintensities in dementia of Alzheimer's type and in healthy subjects without cerebrovascular risk factors // Arch. Neurol. – 1990. – № 47. – P. 1306-1310.

105.      Kruse B., Hanefeld F., Christen H.J. et al. Alterations of brain metabolites in metachromatic leukodystrophy as detected by localized proton magnetic resonance spectroscopy in-vivo // J. Neurol. – 1993. – № 241. – Р. 68-74.

106.      Kumar V., Anand R., Messina J. et al. An efficacy and safety analysis of Exelon in Alzheimer's disease patients with concurrent vascular risk factors // Eur. J. Neurol. – 2000. – № 7. – Р. 159-169.

107.      Latchaw R.E., Truwit C.L., Heros R.C. Venous angioma, cavernous angioma, and hemorrhage //Am. J. Neuroradiol. – 1994. – Vol. 15. – P. 1255-1257.

108.      Lauter H. Zur Clinik und Psychopatologic der Alzheimerschen Krankheit // Psychiat. Clin. – 1968. – V. 1. – P. 85-108.

109.      Lechner H., Schmidt R., Bertha G. et al. Nuclear magnetic resonance image white matter lesions and risk factors for stroke in normal individuals // Stroke. – 1988. – Vol. 19. – Р. 263-265.

110.      Lindgren A., Roijer A., Rudling O. et al. Cerebral lesions on magnetic resonance imaging, heart disease, and vascular risk factors in subjects without stroke. A population-based study // Stroke. – 1994. –Vol. 25. – P. 929-934,

111.      Marder K., Richards M., Bello J. et al. Clinical correlates of Alzheimer's disease with and without silent radiographic abnormalities // Arch. Neurol. – 1995. – № 2 (52). – P. 146-151.

112.      McDonald W.M., Krishnan K.R., Doraiswamy P.M. et al. Magnetic resonance findings in patients with early-onset Azheimer’s disease // Biol. Psychiatry. – 1991. – № 29. – P. 799–810.

113.      McKhann G., Drachman D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease // Neurology. – 1984. – № 7 (34). – Р. 939-944.

114.      Miller E.K., Li L., Desimone R. Activity of neurons in anterior inferior temporal cortex during a short-term memory task // J. Neurosci. – 1993. – № 13. – Р. 1460-1478.

115.      Mirra S.S., Gearing M., McKeel D.W. et al. Interlaboratory comparison of neuropathology assessments in Alzheimer's disease : a study of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) // J. Neuropathol. Exp. Neurol. – 1994. – № 3 (53). – Р. 303-315.

116.      Mirsen T.R., Lee D.H., Wong C.J. et al. Clinical correlates of white-matter changes on magnetic resonance imaging scans of the brain // Arch. Neurol. –1991. – № 48.Р. 1015–1021.

117.      Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR) : current version and scoring rule // Neurology. – 1993. – № 11 (43). – Р. 2412-2414.

118.      Okamura N., Arai H., Higuchi M. et al. [18F] FDG-PET study in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease // Prog. Neuropsychopharmacol Biol. Psychiatry. – 2001. – № 25. – Р. 447-456.

119.      Ostbye T, Crosse E. Net economic costs of dementia in Canada Ostbye T. 1987 // CMAJ.–  1994 . – № 10 (151) – Р. 1457-1464.

120.      Pantoni L., Garcia J.H. Pathogenesis of Leukoaraiosis // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – Р. 652-659.

121.      Parnetti L., Tarducci R., Presciutti O. et al. Proton magnetic resonance spectroscopy can differentiate Alzheimer’s disease from normal aging // Mech. Ageing Dev. – 1997. – № 97. – Р. 9-14.

122.      Pietrini P., Alexander G.E., Furey M.L. et al. Cerebral metabolic response to passive audiovisual stimulation in patients with Alzheimer’s disease and healthy volunteers assessed by PET // J. Nucl. Med. – 2000. – № 41. – Р. 575-583.

123.      Piguet O., Ridley L., Grayson D.A. et al. Are MRI white matter lesions clinically significant in the 'old-old'? Evidence from the Sydney Older Persons Study // Dement Geriatr Cogn Disord. – 2003. – № 3 (15). – P. 143-150.

124.      Rodriguez G., Vitali P., Calvini P., et al. Hippocampal perfusion in mild Alzheimer’s disease // Psychiatry Res. – 2000. – № 100. – Р. 65-74.

125.      Rorke L.B., Packer R., Biegel J. Central nervous system atypical teratoid/rhabdoid tumors of infancy and childhood : definition of an entity // J. Neurosurg. – 1996. – Vol. 85. – P. 56-65.

126.      Rose S.E., Chen F., Chalk J.B., et al. Loss of connectivity in Alzheimer’s disease: an evaluation of white matter tract integrity with colour coded MR diffusion tensor imaging // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. – 2000. – № 69. – Р. 528-530.

127.      Rosen B.R., Belliveau J.W., Chien D. Perfusion imaging by nuclear magnetic resonance // Magn. Reson. Q. – 1989. – № 5. – Р. 263-281.

128.      Rubinstein D., Burton B.S., Russell D.S. et al. The anatomy of the inferior petrosal sinus, glossopharyngeal nerve, vagus nerve, and accessory nerve in the jugular forame. // Am. J. Neuroradiol. – 1995. – Vol. 16. – P. 185-194.

129.      Ruocco M.J., Robles H.A., Rao K.C. et al. Infratentorial lipomas with Meckel's cave and cerebellopontine angle extension // Am. J Neuroradiol. – 1995. – Vol. 16. – P. 1504-1506.

130.      Rusinek H., de Leon M.J., George A.E. et al. Alzheimer disease : measuring loss of cerebral gray matter with MR imaging // Radiology. – 1991. – № 178. – Р. 109-114.

131.      Rydberg J., Riederer S.  Contrast optimization of FLAIR imaging // Magn. Res. in Medicine. – 1995. – Vol. 34. – P. 868-877.

132.      Salgado E.D., Weistein M., Furlan A.J. et al. Proton magnetic imaging in ischemic cerebrovascular disease // Ann Neurol. – 1986. – № 20. – Р. 502-507.

133.      Salmon E., Sadzot B., Maquet P. et al. Differential diagnosis of Alzheimer’s disease with PET // J. Nucl. Med. – 1994. – № 35. – Р. 391-398.

134.      Sandson T.A., Felician O., Edelman R.R. et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in Alzheimer’s disease // Dement. Geriatr. Cogn. Disord.–  1999. – № 10. – Р. 166-171.

135.      Sawada H., Udaka F., Izumi Y. et al. Cerebral white matter lesions are not associated with apoE genotype but with age and female sex in Alzheimer's disease // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. – 2000. – № 68. – P. 653-656.

136.      Schmidt R., Schmidt H., Kapeller P. et al. The natural course of MRI white matter hyperintensities // J. Neurol. Sci. – 2002. – № 15 (203-204). – Р. 253-257.

137.      Schorner W., Bradac G.B., Treisch J. MRI in the diagnosis of cerebral arteriovenous angiomas. // Neuroradiology. – 1986. – Vol. 28. – P. 313-318.

138.      Shonk T.K., Moats R.A., Gifford P. et al. Probable Alzheimer disease : diagnosis with proton MR spectroscopy // Radiology. – 1995. – № 195. – Р. 65-72.

139.      Skoog I., Berg S., Johansson B. The influence of white matter lesions on neuropsychological functioning in demented and non-demented 85-year-olds // Acta Neurol Scand. 1996. – № 2/3 (93). – Р. 142-148.

140.      Skoog I., Gustafson D. Hypertension and Related Factors in the Etiology of Alzheimer's Disease // Ann NY Acad Sci . – № 977. –P. 29-36.

141.      Smith C.D., Snowdon D.A., Wang H. et al. White matter volumes and periventricular white matter hyperintensities in aging and dementia // Neurology. 2000. – № 4. (54) – Р. 838-842.

142.      Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer J.A. et al. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun study. // JAMA. – 1997. – № 277. – 813-817

143.      Soderlund H., Nyberg L., Adolfsson R. et al. High prevalence of white matter hyperintensities in normal aging: relation to blood pressure and cognition // Cortex. – 2003. – № 4/5 (39). – Р. 1093-1105.

144.      Stout J.C., Jernigan T.L., Archibald S.L. et al. Association of dementia severity with cortical gray matter and abnormal white matter volumes in dementia of the Alzheimer type // Arch. Neurol. 1996. – 8 (53). – Р. 742-749.

145.      Tortori-Donati P., Fondelli M.P., Rossi A. et al. Medulloblastoma in children : CT and MRI findings // Neuroradiology. – 1996. – Vol. 38. – P. 352-359.

146.      Tsiskaridze A., Shakarishvili R., Janelidze M. et al. Cognitive correlates of leukoaraiosis in the early stages of Alzheimer's disease // Unct Neurol. – 1998. – № 1 (13). – Р. 17-25.

147.      Tsuchiya K., Makita K., Furui S., Nitta K. MRI appearances of calcified lesions within intracranial tumors // Neuroradiology. – 1993. – Vol. 35. – P. 341-344.

148.      Tsuda M., Takahashi S., Higano S. et al. Pictorial review CT and MR imaging of craniopharyngioma. // Eur. Radiol. – 1997. – № 7. – P. 464-469. 

149.  Tzika A.A., Robertson R.L., Barnes P.D. et al. Childhood moyamoya disease : hemodynamic MRI // Pedlatr. Radlol. – 1997. – Vol. 27. – P. 727-735.

150.  Van Crevel Clinical approach to dementia // Aging of the Brain and Alzheimer’s Disease / еd. by D.F.Swaab et al. Progress in Brain Research. Vol.70. Amsterdam etc: Elsevier, 1986; 3-13.

151.      Van Horn G. Dementia // Am. J. Med. – 1987. – № 83. – Р. 101-110.

152.      Vogi T.J., Juergens M. Keller V.E. et al. Glomus tumors of the skull base // Radiology. – 1994. – Vol. 192. – P. 103-110.

153.      Wilms G., Marchal G., van Hecke W. Colloid cysts of the third ventricle MR findings // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1990. – Vol. 14. – P. 527-531.

 

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России