Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Авторефераты и литературные обзоры.

 

Обзор литературы из диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук:

 

Современные аспекты уродинамики верхних мочевых путей. Методы исследования мочевой системы.

 

Автор: Шмиткова Елена Валерьевна

 

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.)

 

 

Защита диссертации состоялось  27.06.05 г. на заседании  Диссертационного совета Д.208.081.01 при  ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии  Росздрава  (117 997, Москва, ул. Профсоюзная 86).

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/litshmit_v5.htm

 

Резюме.

 

В ходе проделанной работы, автором установлены нормативные качественные и количественные показатели мочеточникового выброса у детей раннего возраста. Разработаны ультразвуковые и допплерографические критерии дифференциальной диагностики различных форм обструктивных уропатий. Показатели мочеточникового выброса могут быть использованы для уточнения характера обструкции, оценки результатов проводимого лечения и контроля состояния уродинамики. Применение полученной методики при скрининговом исследовании позволит снизить использование инвазивных методов исследования мочевой системы у детей.                                                                                                                                                                                                                                        

 

Оглавление:

 

1.      Теории уродинамики верхних мочевых путей.

2.      Методы диагностики нарушений уродинамики.

3.      Патоморфологические аспекты нарушения уродинамики при различных видах обструктивных уропатий.

4.      Использование допплерографии в оценке параметров мочеточникового выброса.

Список литературы.

 

 

 

1.  Теории уродинамики верхних мочевых путей.

 

В структуре детских болезней патология органов мочевыделения занимает существенное место. Наибольший удельный вес имеют различные варианты обструктивных уропатий (Исаков Ю.Ф., 1993).

Нередко протекая бессимптомно, уропатии при несвоевременной диагностике приводят к стойкой инвалидизации ребенка с развитием хронической почечной недостаточности (Лопаткин Н.А., 1998). В связи с этим крайне важно своевременное распознавание нарушений уродинамики. Для этого необходимо создавать и совершенствовать методы исследования мочевой системы у детей, которые наряду с их информативностью были бы простыми и доступными для использования.

Для проведения диагностики нарушений пассажа мочи необходимо тонкое понимание процессов уродинамики. Однако до настоящего времени вопрос о механизме транспорта мочи остается дискутабельным.

Перистальтическая теория деятельности экстраренальных путей не подтвердилась. Неоднократно проводившиеся морфологические исследования верхнего сегмента почки, верхней чашечки, ее сосочка, свода и прилежащей части почечного синуса не смогли выявить достоверных признаков наличия в этой зоне ганглионарных клеток и проводящих путей.

Согласно цистоидной теории, предложенной Фуксом в 1931 году, общим принципом организации уродинамики являются детрузорно-сфинктерные механизмы. В рамках этой теории мочеточник рассматривается как орган, состоящий из последовательно расположенных секций (цистоидов), обладающих способностью накапливать в своем просвете определенные порции мочи, а затем эвакуировать их из вышерасположенной секции в нижележащую. Для этого каждая из подобных секций должна быть отграничена от соседней сфинктером или каким-либо подобным ему образованием. Исследования Ю.А. Пытеля позволили утверждать, что цистоидная теория более правомерна, чем перистальтическая. В рамках цистоидной теории длительное время не находило объяснения отграничение цистоидов, поскольку истинные сфинктеры с циркулярной ориентировкой гладкомышечных волокон на всем протяжении мочеточника обнаружены не были. Определенную роль в утверждении ряда положений теории цистоидов сыграло открытие кавернозноподобных сосудистых образований в стенке мочеточника, сделанное Ю.А. Пытелем в 1960 году. Эти образования были обнаружены на границе предполагаемых цистоидов в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, в средней и нижней трети мочеточника и в его интрамуральном отделе. Им отвели роль динамических сфинктеров мочеточника, обеспечивающих последовательное наполнение и опорожнение цистоидов.

На основе этой теории была разработана концепция барорецепторной регуляции деятельности мочеточника, а она, в свою очередь, позволила обосновать существование относительно отрицательных перепадов давления, облегчающих перемещение каждой порции мочи из вышележащих отделов мочеточника в нижележащие. Функция кавернозноподобных образований во многом зависит от барорецепции.

Согласно порционной теории транспорта мочи, объем порций зависит не от анатомического строения мочеточника (объема цистоидов), а определяется функциональной нагрузкой на мочеточник в данный момент времени. Когда почкой, в зависимости от гомеостаза, продуцируется мало мочи, порции жидкости в мочеточнике небольшие, тонус его высокий, а общая емкость незначительна. С увеличением продукции мочи почкой деятельность и структура мочеточника перестраивается. Порционный характер транспорта при этом сохраняется, зато тонус мочеточника снижается. Происходит расширение просвета мочеточника. Единственное, что осталось правомерным из цистоидной теории деятельности мочеточника – это порционный характер транспорта мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь (Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992).

На продвижение мочи по мочеточнику огромную роль оказывает забрюшинное давление. Для опорожнения мочеточника сила внешнего давления обладает мощным изгоняющим эффектом, прямо пропорциональным степени расширения мочеточника. Именно воздействие забрюшинного давления в различных условиях тонуса и наполнения мочеточника позволяют ему осуществлять свою деятельность в широких пределах, с наименьшими затратами на активное сокращение его гладкомышечных элементов.

При проведении электромиографических измерений были получены данные, свидетельствующие об активном участии гладкой мускулатуры мочеточника в перистальтических сокращениях и транспортировке мочи.

Также следует учитывать, что координированная деятельность детрузора и тазового отдела мочеточника синхронно с дыхательными колебаниями внутрибрюшного и внутрипузырного давления облегчает поступление мочи из мочеточника в мочевой пузырь (Бакунц С.А., 1970).

Одна из последних теорий функции верхних мочевых путей была выдвинута Ю.А. Пытелем и В.В. Борисовым в 1999 году. Авторы приписывали определенную роль в транспорте мочи электрохимическому потенциалу, под воздействием которого происходит сокращение гладкой мускулатуры почечной лоханки. Колебания и перемещения мочи в чашечно-лоханочной системе происходят непрерывно под действием пульсовой волны, дыхательных и других изменений внутрилоханочного давления. В начале наполнения амплитуда этих движений и электрический ток в лоханке, по-видимому, невелики. Многорядный эпителий не пропускает большого количества ионов натрия в стенку лоханки, проявляя свои «диэлектрические» свойства. По мере наполнения чашечно-лоханочной системы мочой амплитуда движений, а следовательно, и электрический ток в просвете возрастают. Уротелий при этом растягивается, приближаясь к однослойному, появляется и усиливается его односторонняя проводимость для ионов натрия. Это приводит к усиленному накоплению положительных электрических зарядов в подслизистом слое и интерстициальных пространствах между гладкомышечными клетками, т.е. к росту электрохимического потенциала между мочой и мышечными стенками. Этому также способствует единый эластический каркас мочевых путей, создающий синхронные и устойчивые колебания стенок, своеобразные условия резонанса, усиливающие электронные потоки, электрический ток и накопление потенциала. Накопленный таким образом электрохимический потенциал непосредственно при опорожнении усиливает сокращение синцития гладкомышечных клеток лоханки и других отделов мочевых путей, приводящее к продвижению порции мочи в нижележащие отделы. Доказательством активной транспортной деятельности гладкой мускулатуры мочеточника служат результаты электроуретерографии [6]. В соответствии с физико-химическими закономерностями величина электрохимического потенциала мочевых путей, по-видимому, должна зависеть от концентрации мочи (удельной плотности), от количества содержащихся в ней ионов и от степени электрической диссоциации растворенных в ней веществ.

Следует отметить особенности строения замыкательного аппарата мочеточникового устья, который сочетает в себе и активные, и пассивные компоненты и может быть представлен в виде качественной гидравлической модели. Устье имеет определенную подвижность, которая позволяет активно менять угол направления интрамурального отдела мочеточника. Кавернозноподобные образования, расположенные в этой зоне, при наполнении кровью способствуют сокращению гладкомышечных элементов детрузора и замыканию просвета устья, при своем опорожнении увеличивают его просвет и проходимость. Вне поступления порции мочи в пузырь закрытие устья обеспечивается комплексом сил упругости и гидростатического давления. Мочеточниковое устье – это сложный комплекс анатомических элементов, имеющих различную природу. Эти элементы в своей сумме при синхронном и последовательном действии определяют с одной стороны, свободное поступление порции мочи из терминального отдела мочеточника в мочевой пузырь, а с другой – возможность замыкания просвета мочеточника для предотвращения обратного поступления мочи из пузыря (Яцык П.К.,1990).

Jones D.A. и соавт. в своей работе указали на то, что давление в мочевом пузыре оказывает значительное влияние на уродинамику верхних мочевых путей. Исследователи утверждали, что с помощью измерения давления внутри мочевого пузыря можно диагностировать различные нарушения уродинамики в вышележащих отделах.

Morita Т. с соавт. в экспериментальном исследовании с использованием медиаторных химических веществ доказали непосредственное влияние вегетативной нервной системы на транспортировку мочи по верхним мочевым путям. Под воздействием холинергических и адренергических агонистов происходило изменение объема болюса мочи, перистальтической частоты, внутрипросветного давления и объема транспортировки мочи.

Таким образом, уродинамика верхних мочевых путей представляет собой сложный, многоуровневый процесс, повреждение которого на любом из звеньев приводит к нарушению транспортировки и выделения мочи.

Перейти в оглавление работы >>>

 

2.  Методы диагностики нарушений уродинамики.

Для полной постановки диагноза и определения тактики лечения необходим довольно большой объем информации о состоянии всей мочевой системы. С этой целью в комплексное урологическое исследование больного включают, помимо биохимических, лабораторных, микробиологических, лучевые, уродинамические и электрофизические методы исследования.

Сегодня экскреторная урография является одним из основных методов диагностики почечных заболеваний, широко распространенная в стационаре и амбулаторных условиях. Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении за больным - осуществить контроль за динамикой патологического процесса.

Существует несколько модификаций экскреторной урографии, основанных на струйном или капельном введении контрастного вещества. В детской практике наибольшее признание завоевала одномоментная экскреторная урография. Применение такой схемы дает возможность на одном из снимков получить фазу тугого наполнения чашечно-лоханочных систем. Проведенные сопоставления показали существование прямой пропорциональной зависимости между показателями клиренса контрастного вещества и объемом почечной паренхимы. Это послужило основанием для разработки диагностического критерия - показателя относительной фильтрационной способности почек, отражающего интенсивность фильтрационного процесса. При заболеваниях, протекающих с прогрессирующей почечной недостаточностью, эта величина никогда не достигает нормальных параметров.

Рентгенография обладает высокой чувствительностью и специфичностью, однако сопряжена с использованием ионизирующей радиации, воздействие которой небезразлично для детского организма. Также обязательным условием является использование различных контрастных веществ, которые у части пациентов вызывают аллергические реакции и не могут быть использованы у детей с тяжелым нарушением выделительной функции почки.

Из инструментальных методов у детей с болезнями мочевыделительной системы широко используется цистоскопия. Основной задачей цистоскопии является выявление анатомических особенностей строения и патологических изменений устьев мочеточников и всего мочепузырного треугольника. В диагностике широко используется номенклатура, предложенная Lyon и соавт. в 1969 году и ее модификации. Авторы предложили три варианта расположения устьев мочеточника: нормально расположенное устье, умеренно латерализованное устье, значительно латерализованное устье. Распределение по степеням основывалось на измерении расстояния от средней линии треугольника Льето до устья мочеточника. Также в классификацию входит описание формы устья. Cukier и Mackie в своих работах отметили зависимость степени латерализации устья мочеточника с наличием и выраженностью пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Цистоскопия наряду со своей высокой информативностью остается инвазивной процедурой, нередко вызывающей негативную реакцию и страх у детей раннего возраста. В некоторых случаях приходится прибегать к наркозу при проведении данной процедуры, что также ограничивает применение данного метода.

Динамические методы исследования – рентгенокинематография и серийная цистофлюорография – могут оказать существенную помощь в диагностике ряда заболеваний, но их применение остается ограниченным из-за высокой гонадной дозы рентгеновского облучения (Борисов В.В., 1999).

Методы радионуклидной диагностики в настоящее время получили широкое распространение в урологической и нефрологической клинике. Среди радиологических методов, позволяющих оценить секреторно-выделительную функцию почек и состояние оттока из верхних мочевых путей, первостепенное значение имеет радионуклидная ренография. Метод был впервые экспериментально обоснован Taplin в 1953 год, а клинически апробирован Winter в 1956 году.

В радионуклидных исследованиях особое значение имеет количественная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальными математическими методами констант скорости прохождения меченных соединений через сосудистое русло почек, интенсивности канальцевой секреции и клубочковой фильтрации, скорости выведения препарата из почек и мочевого пузыря. После проведения динамической или статической сцинтиграфии накопление радиофармпрепарата во внутренних органах или областях анализируют с помощью специализированных компьютеров. Это дает возможность оценить функционально-структурное состояние не только органа в целом. но и отдельных его участков.

Для диагностики уропатий используется рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Методы высоко информативны и не имеют значительных противопоказаний. Однако в связи с малым количеством аппаратов и высокой ценой исследования они используются обычно при неэффективности всех остальных методик.

Методом, позволяющим судить о функциональной активности верхних мочевых путей, является чрезпузырная уретерометрия – измерение давления в просвете чашечно-лоханочной системы и мочеточника с помощью мочеточникового катетера, соединенного с выносным тензодатчиком и электроманометром, или с помощью концевого датчика давления. Кривая внутримочеточникового давления отражает его постоянные изменения в забрюшинном пространстве при каждом вдохе и выдохе. На этом фоне определяются определенные пики давления, совпадающие с прохождением по мочеточнику мимо измерительного катетера очередной порции мочи. Оценивается амплитуда и продолжительность этих подъемов давления. Комплексы, характеризующие транспорт мочи, почти всегда имеют одну вершину, редко две, их продолжительность колеблется от 2 до 5 секунд. Одновременное измерение и регистрация давления и линейной скорости тока мочи в мочеточнике получили название урореоманометрия. Проведение урореоманометрии предполагает последовательную одновременную запись давления и линейной скорости тока мочи в мочеточнике на разных уровнях. Метод позволяет оценить динамику изменения линейной скорости мочи в различные фазы сокращения мочеточника и определяет взаимосвязь давления и линейной скорости тока мочи в просвете мочеточника. Недостатком метода является неизбежное искажение динамической активности исследуемого органа и возникающим при этом нарушении оттока мочи из-за уменьшения просвета мочеточника. Чрезпузырная уретерометрия и урореоманометрия, как функциональные уродинамические исследования верхних мочевых путей представляют собой сложные инструментальные исследования, их инвазивность и опасность осложнений достаточно велики.

Успешное развитие ультразвуковой диагностики как неинвазивного метода открывает больше возможностей в выявлении урологических заболеваний на ранних стадиях заболевания (Дворяковский И.В., 1997; Пыков М.И., 1998).

После разработки методики допплерографического исследования сосудов появился объективный, неинвазивный метод оценки почечного кровотока. Этот метод очень важен в диагностике урологических заболеваний у новорожденных детей, так как он может выявлять нарушения кровотока в почках уже в первую неделю жизни ребенка. Объективными критериями почечного кровотока являются почти уголнезависимые показатели, среди которых наибольшее применение получили RI и PI.

Развитие допплеровских методик позволяет разработать комплекс критериев дифференциальной диагностики обструктивных уропатий.

Перейти в оглавление работы >>>

 

3.  Патоморфологические аспекты нарушения уродинамики при различных видах обструктивных уропатий.

Врожденные пороки развития мочеточника разнообразны и отличаются широким диапазоном структурных изменений. Патогистологические изменения в стенке порочно развитого мочеточника в настоящее время достаточно хорошо изучены и подробно освещены в отечественной и зарубежной литературе.

При мегауретере расширение мочеточника сопровождается гипертрофией мышечных волокон по всей длине мочеточника с преимущественным циркулярным ходом мышечных пучков, гипотрофией или атрофией эластического каркаса. В нервном аппарате отмечаются воспалительные изменения – неравномерное утолщение и фрагментация нервных волокон. Обнаруживается избыточное развитие коллагеновой ткани, уменьшение количества мышечных клеток.

M. K. Hanna утверждает, что степень гистологических изменений коррелирует со степенью расширения мочеточника.

Другие авторы (Паникратов К.Д., 1974; Debled G., 1975), изучив морфологическую картину предпузырного сегмента мочеточника при мегауретере, зафиксировали следующие изменения: гиперплазию коллагеновой ткани вплоть до тотального замещения всех слоев стенки мочеточника, гиперплазию эластических волокон, синхронную гиперплазию коллагеновых и эластических волокон с резким утолщением стенки мочеточника, аномалию мускулатуры мочеточника, в основном проявляющуюся сегментарной мышечной гипоплазией, фиброэпителиальную дизэмбриоплазию – наряду с основным просветом мочеточника имеются микропросветы, заключенные в коллагеновую ткань, полная дизэмбриоплазия всей стенки мочеточника.

G. Debled доказывает врожденный характер патологии при мегауретере тем, что при вторичной обструкции терминального отдела мочеточника (камень, опухоль, абберантный сосуд и т. д.) обнаруживается только хронический уретрит, отек подслизистого слоя, элементы склеротического процесса.

E. A. Tanagho считает, что мышечная ткань мочеточника имеет характер сплетения, благодаря перекрещиванию в ней мышечных пучков, идущих в разных направлениях, т. е. фактически образуется один слой. В дистальном отделе продольные мышечные волокна, веерообразно рассыпаясь и переплетаясь с мышечными волокнами детрузора и контралатерального мочеточника, образуют поверхностный тригональный слой. Координированная работа мышечного аппарата мочеточника обеспечивается прохождением волны сокращения, но в тех случаях, когда мышечная стенка прерывается коллагеновой или рубцовой тканью или мышечные волокна теряют продольную ориентацию в терминальной части (что характерно для врожденного мегауретера) – развивается функциональная обструкция в дистальном сегменте мочеточника.

А. В. Куркин, Р. Ю. Бабаев провели морфологическое исследование 103 биоптатов мочеточника у детей с пороками развития верхних мочевых путей. Авторы пришли к выводу, что признаками аномального строения стенки мочеточника являются: очаговая и сегментарная коллагеновая гипертрофия, клапаны лоханочно-мочеточникового сегмента, очаговая и сегментарная гипоплазию и аплазия мышечного слоя, сегментарная нейромышечная дисплазия.

Электронно-микроскопическое исследование пельвиоуретерального и везикоуретерального сегментов мочеточника, проведенное у детей с пороками развития верхних мочевых путей, показало атрофию и недоразвитие мышечных клеток, отсутствие мышечных контактов, дистрофические изменения осевых цилиндров мелких межмышечных нервных стволиков, значительные изменения микроциркуляторного русла.

Таким образом, врожденные структурные дефекты как проксимального, так и предпузырного отделов мочеточника характеризуются избыточным разрастанием соединительной ткани, недоразвитием эластического каркаса и мышечных клеток, нарушением спирального хода мышечных волокон.

При гистологическом исследовании 87 детей с первичным рефлюксом В. И. Виноградов выявил, что ПМР у детей является патологическим процессом и обусловлен врожденными пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента типа фетопатии, или его приобретенными изменениями воспалительного происхождения. Все больные с первичным рефлюксом, в зависимости от особенностей врожденной дисплазии, были разделены на 3 подгруппы. В первую подгруппу были отнесены больные с относительным или абсолютным недоразвитием интрамурального и юкставезикального отделов мочеточника. Во второй подгруппе ведущим проявлением порока развития явилась неправильная ориентация мышечных пучков интрамурального отдела мочеточников. В третью подгруппу включены наблюдения редкой формы врожденной патологии типа «фиброэпителиальной дисэмбриоплазии». Наиболее часто причиной рефлюкса служила относительная (редко абсолютная) гипоплазия мышечного аппарата мочеточника на фоне гиперплазии стромы, представленной коллагеновой тканью. Дезориентация мышечных пучков интрамурального отдела мочеточника лежала в основе рефлюкса у 27 больных.

При существовании обструкции мочеточника, обусловленной дискоординацией мышечных пучков или анатомическим стенозом дистального или проксимального отделов мочеточника, повышение диуреза приводит к стазу мочи, повышению уретерального давления, расширению верхних мочевых путей. Это влечет за собой усиление перистальтики, пытающейся вывести избыток жидкости из мочеточника. Активизация перистальтики, в свою очередь, увеличивает давление, что значительно затрудняет работу почки. В конце концов, компенсаторные возможности верхних мочевых путей истощаются, мышечный тонус падает, давление снижается и наступает выраженная дилатация мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки.

Перейти в оглавление работы >>>

 

4.  Использование допплерографии в оценке параметров мочеточникового выброса.

Основываясь на физических принципах, с помощью ультразвука можно получать изображение движения потоков мочи из терминальных отделов мочеточников в мочевой пузырь. С целью определения проходимости верхних мочевых путей, функции почек, определения зависимости выделительной функции почек от уровня диуреза и степени наполнения мочевого пузыря предлагается использование цветовой и импульсной допплерометрии с определением качественных и количественных параметров потоков мочи из терминальных отделов мочеточников.

Впервые «феномен выброса» мочи из мочеточника был зафиксирован E.H.Kalmon с соавт. в 1955 и был описан в виде струи контрастного вещества, поступающей из мочеточника в мочевой пузырь при проведении экскреторной урографии

Первые сообщения о возможности регистрации выброса мочи из мочеточника с помощью эхографии появились в литературе в начале 80-х годов.

Kremer с соавт., использовав в качестве экспериментальной модели резиновый водяной шар, заполненный раствором натрия хлорида, впервые объяснили феномен визуализации струй мочи – они определялись, если удельный вес нагнетаемой жидкости отличался от присутствующей в шаре, по крайней мере, на 0,010 г/мл . Основываясь на этих данных, автор предложил всем обследуемым пациентам проводить водную нагрузку, т.к. моча, поступавшая из мочеточников, имела более низкий удельный вес, чем моча в мочевом пузыре. Идеальными условиями исследования является время непосредственно после ночного сна, когда моча в мочевом пузыре наиболее концентрированная. В дальнейших работах было подтверждено влияние на создание акустического сигнала разницы в плотности между двумя жидкостями. Эхогенность струй мочи может быть повышена за счет парентерального введения контрастных веществ или диуретиков, а также при заполнении мочевого пузыря через катетер солевым раствором, более концентрированным, чем моча.

C.I. Price и соавт. приписывали определенное значение скорости в возможности обнаружения выброса. Так, если скорость выброса была очень мала, то зафиксировать эхосигнал было очень сложно. При увеличении скорости возможность визуализации струи мочи резко увеличивается.

Использование ЦДК улучшило регистрацию мочеточниково-пузырного выброса, струи мочи могли быть видны и без водной нагрузки. Отчетливая визуализация струи позволяла точно локализовать устье мочеточника (Cox I .H., 1992).

I.H. Сох и соавт. считали, что частота выбросов мочи наиболее постоянный и симметричный параметр. Скорость выброса менее симметрична и постоянна, однако может использоваться для определения обструкции, другие же количественные параметры (продолжительность выброса и число подпиков) мало информативны.

Для оценки эвакуаторной функции мочеточниково-пузырного соустья Капустиным С.В. и Пимановым С.И. было предложено использовать максимальный и средний градиенты давления, объем выброса, минутный диурез. Авторы считали, что отклонение приведенных показателей более, чем на 30% от нормальных величин может свидетельствовать о наличии нарушения проходимости в пузырно-мочеточниковом сегменте. Дискинезии могут быть временными, скоростными и смешанными, в зависимости от того, какие показатели изменены. Отклонение временных показателей было отмечено при воспалительных заболеваниях органов малого таза, хронических пиелонефритах, мочекаменной болезни. Скоростные показатели и градиент давления уменьшались при наличии в мочеточнике «вентильного» конкремента. Ускорение выбросов и повышение градиента давления возникали при наличии обструктивных процессов на уровне мочеточниково-пузырного сегмента, при ПМР.

Допплерография мочеточникового выброса наиболее широко применяется для диагностики мочекаменной болезни. Рядом авторов было выявлено изменение параметров мочеточникового выброса при локализации камня в мочеточнике. При этом отмечалось снижение скорости и частоты выбросов на стороне обструкции мочеточника камнем, а также увеличения времени выброса. Полное отсутствие выбросов свидетельствовало о полной обструкции мочеточника камнем (Насникова И.Ю.,1999; Burge H.J.,1991; Dae-Young Yoon, 2000).

J.L. Marshall с соавт. отмечали, что наличие мочеточникового выброса при цветовой допплерографии не исключает наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, как это утверждали L.R. Kuhns и соавт. Скорость, длина, направление струи и ее угол к дну пузыря в исследовании, проведенном Marshall и соавт., при этом не изменялись. Маркером рефлюкса является только расположение устья мочеточника латеральней средней линии мочевого пузыря более чем на 7-9 мм.

S.J. Jecquier с соавт. сообщили о возможности визуализации струй мочи у детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом, с помощью цветового допплеровского картирования даже без водной нагрузки и без введения контраста. По мнению авторов характерным для пузырно-мочеточникового рефлюкса является вертикальная направленность струй мочи и их турбулентность. Под последним понималось направление выброса от датчика при дуплексной допплерографии, что на кривой спектрального анализа выражалось в расположении пиков ниже базовой линии. В цветовом режиме при этом часть выброса окрашивалась в синий цвет. Было отмечено, что латеральное расположение мочеточникового отверстия характерно для пузырно-мочеточникового рефлюкса. О такой локализации мочеточникового отверстия говорилось, когда устье мочеточника располагалось в вершине угла, образованным дном пузыря и его латеральной стенкой, или в латеральной вертикальной стенке над дном пузыря. Расстояние между устьем и срединной линией треугольника авторы не измеряли. У части пациентов с тяжелым поражением паренхимы почек было отмечено снижение частоты и амплитуды выбросов.

J. Strehlau и соавт. сделали попытку оценить с помощью цветовой допплерографии функциональное состояния почек при гидронефрозе у детей, анализируя при этом только такие критерии, как наличие мочеточникового выброса и его частоту. В режиме импульсной допплерографии исследование не проводилось. Авторы определили, что частота выбросов на стороне обструкции снижается или выбросы отсутствуют полностью. При обследовании детей с рефлюкс-нефропатией изменений параметров выбросов мочи из мочеточников выявлено не было.

В диагностике ПМР все более широкое применение в настоящее время получает метод контрастной микционной эхографии с использованием интравезикального УЗ-контрастного вещества (левовист). Методика заключается в введении через уретру физиологического раствора с препаратом, содержащим УЗ-контрастное вещество, которое видно при ультразвуковом исследовании, или небольшого количества воздуха под давлением. При наличии ПМР пузырьки можно видеть по ходу расширенного мочеточника или в лоханке почки. Точность метода составила по различным данным от 50% до 75% при 2-4 степенях ПМР.

В 2001 году отечественными учеными было проведено исследование группы детей в возрасте от 4 до 16 лет с гидронефрозом, уретерогидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В ходе работы были определены нормативные показатели мочеточникового выброса у детей данной возрастной группы и характер изменений допплерографических показателей при различных формах обструктивных уропатий. Исследователи пришли к выводам, что выделение мочи из мочеточника в мочевой пузырь у здоровых детей осуществляется порциями, с определенной периодичностью, которая полностью зависит от степени гидратации ребенка и выражается на допплерограмме в виде одноволновых, двухволновых и трехволновых кривых. Наиболее информативными количественными показателями являются средняя скорость и продолжительность одного выброса. При гидронефрозе I стадии транспортная функция мочевых путей, согласно данным допплерографии, не нарушается, тогда как при гидронефрозе II-III стадий имеется снижение продолжительности и скорости выброса мочи из мочеточника, что указывает на нарушение транспортировки мочи и косвенно на нарушение выделительной функции почки. Уретерогидронефроз I-II стадий характеризуется умеренным снижением скорости и значительным уменьшением времени выброса мочи в мочевой пузырь на стороне поражения, а уретерогидронефроз III стадии полным отсутствием выбросов, что связано с абсолютным нарушением эвакуаторной функции мочеточниково-пузырного сегмента. Маркерами наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса любой степени при допплерографии являются «турбулентность» струи с двухсторонней формой кривой в импульсном режиме, вертикальная направленность выброса и латеральное расположение устья (Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В., Зоркин С.Н., 2000).

Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что допплеровское исследование транспортной функции верхних мочевых путей несет определенную информацию. В настоящее время нет единого мнения о методике исследования, информативности отдельных показателей мочеточниково-пузырного выброса у здоровых детей и у детей с обструктивными уропатиями. До настоящего момента не проводилось исследование мочеточниково-пузырных выбросов у новорожденных, грудных детей. Исследование данной возрастной группы представляется особенно актуальным у больных с обструктивными уропатиями для установления критериев функционального или органического характера изменений, которые могут быть решающими в выборе тактики лечения больного.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Список литературы.

 

1.       Аляев Ю.Г., Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональных исследований в урологии // Урология.- 2000.- № 4.- С. 13-16.

2.      Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике: Автореф. дисс…д-ра мед. наук.- М., 1999.- 52 с.

3.       Амосов А.В., Имнаишвили Г.М. Фармакоэхография // VIII Всероссийский съезд урологов: Тез. докл.- М., 1988.- С. 215.

4.      Амосов А.В., Крупинов Г.Е. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике // SonoAce International.- 2000.- №.7.- С. 26-30.

5.       Бакунц С.А. Вопросы физиологии мочеточников.- Л.: Медицина, 1970.- 148 с.

6.       Борисов В.В. Лучевые и уродинамические методы функциональной диагностики в урологической практике: Дисс…д-ра мед. наук.- М., 1999.- 360 с.

7.       Виноградов В.И. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: Автореф. дисс…канд. мед. наук.- М., 1980.- 16 с.

8.       Гельдт В.Г. Современные аспекты ранней диагностики и лечения урологических заболеваний новорожденных и грудных детей: Автореф. дисс...д-ра мед. наук.- М., 1992.- 51 с.

9.       Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко А.А. Ультразвуковая диапевтика урологических заболеваний.- М., 1994.-221 с.

10.     Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.- М.: Медицина, 1989.- С. 49-61.

11.     Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей.- М.: Медицина, 1984.- 214 с.

12.     Дыбунов А.Г, Дворяковский И.В., Зоркин С.Н. Возможности допплерографии в диагностике уропатий у детей // Ультразвуковая диагностика.- 2000.- №4.- С. 35-40.

13.     Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В, Зоркин С.Н., Оценка мочеточниково-пузырного выброса у здоровых детей // Ультразвуковая диагностика.- 2000.- №1.- С. 73-77.

14.     Зубарев А.В. Диагностический ультразвук.- М.: Реальное время, 1999.- С. 39.

15.     Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. Диапевтика в урологии.- М.: Полигран, 1993.- С.60-84.

16.     Капустин С.В., Некрасов В.Б. Выбросы из мочеточников при ультрасонографии мочевого пузыря: клинические аспекты // Тез. докл. 2-ого Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- М., 1995. - С. 105.

17.     Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. - Витебск: Белмедкнига, 1998.- С. 50-54.

18.     Карпенко В.С., Колесников Г.Ф. и соавт. Функциональная диагностика в урологии и нефрологии.- Киев: Здоровье, 1977.- С.134-148.

19.     Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей / Под ред. Н.М. Мухарлямова.- М., 1987.- 301 с.

20.     Клипич В.И. Компенсаторно-приспособительные изменения ангиоархитектоники почек при некоторых нефрологических заболеваниях: Автореф. дисс…д-ра мед. наук.- Киев, 1972.- 30 с.

21.     Кожухова О.А., Клембовский А.И. Морфологические проявления нарушения дифференцировки почечной ткани у детей // Архив патологии.- 1979.- №10.- С. 6-13.

22.     Королькова И.А., Одинокова В.А., Алпатов В.П. Выбор метода оперативной коррекции ПМР в зависимости от морфофункциональных изменений мочеточника // Материалы III Всесоюзного съезда урологов.- Минск, 1984.- С. 176-177.

23.     Куркин А.В., Бабаев Р.Ю. Клинико-морфологический анализ аномалий развития мочеточника у детей // Акт. вопр. патол. анатомии детс. возраста.- М., 1980.- С. 88-89.

24.     Лопаткин Н.А. Руководство по урологии.- М., 1998.- Т.2.- С. 189-197.

25.     Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии.-М., 1977.- 320 с.

26.     Лопаткин Н.А., Козлов В.А. Детская урология.-М.,1986.-С. 374-395.

27.     Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.- М.: Медицина, 1990.- 208 с.

28.     Митьков В.В., Хитрова А.Н., Насникова И.Ю Значение допплерографии в оценке уродинамики // Тез. докл. 2-ого съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-М., 1995.- C. 107.

29.     Митьков В.В., Хитрова А.Н., Насникова И.Ю,, Герасимова Н.П., Наумович Е.Г. Цветовое картирование и импульсная допплерография в диагностике уретеролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики // Ультразвуковая диагностика.- 1998.-№1.- С. 63-74.

30.     Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушений уродинамики: Дисс…канд. мед.наук.- М., 1997.- 112 с.

31.     Ольхова Е. Б. Дуплексное допплеровское сканирование почек у детей // SonoAce International.- 2000.- №7.- С. 44-51.

32.     Ольхова Е.Б. Эхографическая оценка почек при рефлюкс-нефропатии у детей // Детская хирургия.- 1999.- №5.- С. 27-31.

33.     Оперативная урология. Руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова.- Л.: Медицина, 1986.- С. 46.

34.     Паникратов К.Д., Щербаков В.С., Строганов В.А. Динамика морфологических изменений в почке при расстройствах функции верхних мочевых путей // Сб. науч. трудов Иванов. мед. инст.- Иваново, 1974.- Вып. 56.- С. 120-128.

35.     Папаян А.В, Аничкова И.В., Цветкова И.Г. Актуальные проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1996.- №3.- С. 12-17.

36.     Переверзев А.С. Нормальная уродинамика чашечно-лоханочной системы почек // VII Всероссийский съезд урологов: Тез. докл.- М., 1982.- С. 117-118.

37.     Пугачев А.Г. Диагностика нарушений уродинамики верхних мочевых путей у новорожденных и грудных детей и лечебная тактика // Урология.- 1999.- №4.- С. 3-6.

38.     Пугачев А.Г., Гусев Б.С. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // Урология и нефрология.- 1984.-№6.-С. 34-40.

39.     Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Под. ред. П.К. Яцык, Звара В. - М.: Медицина, 1990.- 183 с.

40.     Пыков М.И. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей // Визуализация в клинике.- 1996.- №12.- С. 19-24.

41.     Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика патологии мочевыделительной системы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностики в педиатрии / Под ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В.- М.: Видар, 1998.- С. 176-216.

42.     Пыков М.И., Гуревич А.И., Николаев С.Н., Севергина Э.С., Голоденко М.В., Левицкая М.В. Допплерографическая оценка обструктивных уропатий у новорожденных // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- №1.- 2003.- С. 68-75.

43.     Пытель Ю.А. Руководство по клинической урологии.- М.: Медицина, 1969.- С. 431-437.

44.     Пытель Ю.А., Борисов В.В. Роль электрохимического потенциала в функционировании мочевых путей // Урология.- 1999.- №5.- С. 21-25.

45.     Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути.- М.: Высшая школа, 1992.- С. 145-156.

46.     Трудный диагноз в урологии / Под ред. Мак-Каллах Д.Л.-М.: Медицина, 1994.- С. 171-172.

47.     Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. / Под. ред И.В. Дворяковского, О.А. Беляевой.- М.: Профит, 1997.- С. 78 -81.

48.     Усачева Ю.А., Филиппов Ю.В., Морозов Д.А., Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В., Моисеева Т.Г. Возможности допплерографии с лазиксом в дифференциации хирургической тактики у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 2000.- Т.8.- №3.- С. 212-214.

49.     Хирманов В.Н., Ткачук Е.В. Нарушения оттока мочи из почки и артериальная гипертензия // Урол.и нефрол.-1981.-N 1.-С. 61-65.

50.     Хирургические болезни у детей / Под. ред Ю.Ф. Исакова.- М.: Медицина, 1993.- 504 с.

51.     Чесноков С.В. Детерминационный анализ социально-экономических данных.-М.: Наука, 1982.- С. 159.

52.     Шевцов И.П. Лечение расстройств мочеиспускания и их  осложнения у больных с травмой спинного мозга.- Л.: Медицина, 1974.- С. 12-16.

53.     Шиляев Р.Р., Паникратов К.Д., Васильева И.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и его особенности у детей раннего возраста // Вестник Ивановской медицинской академии.- 1997.- Т.2.- №4.- С. 112-116.

54.     Anderson N. Fetal hydronephrosis (Editorial) Mayo Clin. Proc., 1995, V. 70. P. 752-755.

55.     Baker S.M., Middleton W.D. Color Doppler sonography of ureteral jets in normal volunteers: importans of the relative specific gravity of urine in the ureter and bladder. // Am J Roentgenol. - 1992 Oct;-159(4)., -P.113-115

56.     Brock W.A., Kaplan G.W. The value of endoscopy in deciding management of primary reflux // Management of vesicoureteric reflux // Ed. J. H. Johnston. Baltimore, London, 1984. P. 82-96.

57.     Bude R.O., Rubin J.M., Adler R.S. Power versus conventional color Doppler sonography: comparison in the depiction of normal intrarenal vasculature // Radiology. - 1994. - V.192. P. 177-180.

58.     Burge H.J., Middleton W.D., McClennan B.L, Hildebolt C.F. Ureteral jets in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparison with color Doppler US. // Radiology. -1991;-180., -P. 437-442.

59.     Cox I.H., Erickson S.J., Foley W.D., Dewire D.M. Ureteric jets: evaluation of normal flow dynamics with color doppler sonography. // AJR 1992; - 158, - P.1051-1055.

60.     Cukier J., Gosaldes R. Congenital cervicourethral obstruction in children. Europ. Urology.-1980. V. 6. P.I - 9.

61.     Dae-Young Yoon et al. Transrectal ultrasonography of distal ureteral calculi: comparison with intravenous urography // J Ultrasound Med.2000.-19.-P. 271-275.

62.     Debled G. L,anatomic pathologue de l,ureter dilate. Acta urol. Belg., 1975, v. 43,№3, P. 301-329.

63.     Debled G. La stenose congenitale de l,ureter terminale. Acta urol. Belg., 1970, v. 38, №1, P. 9-16.

64.     Deture F.A., Walker R.D. Measurement of the distance from the ureteral orifice of the bladder neck: additional objective date in the systoscopy of patients with reflux // J. Urology (Baltimore). 1974.-112, P.324-324.

65.     Deyoe L.A., Cronan J.J., Breslaw B.H., Ridlen M.S. New techniques of ultrasound and color Doppler in the prospective evaluation of acute renal obstruction: do they replace the intravenous urogram? // Abdom Imaging -1995; - 20, - P.58-63.

66.     Dubbing PA Kuriz A.B., Darbi J., Goldberg B.B. Ureteric jet effect: the echografic appearance of urine entering the bladder. // Radiology. -1981; 140., -P.513-515.

67.     Duhmke E., Gabriel-Jurgens P., Kalkhof H.G. Beitrag zum Jet-Phanomen in der Hamblase. // ROEFO 1978; -128, - P.286-290.

68.     Elejalde B.R., Mercedes de Elejalde M. Uretral ejaculation of urine vizualized by ultrasound. // J Clin Ultrasound 1983; - 142., - P.475-476.

69.     Finberg H.J. Ultrasonic visualisation of in vivo flow phenomena without introdused contrast material. // Offisial Proceeding of the 25th Annual Convention of the American Institute of Ultrasound in Medicin, Sep 15-19, 1980, New Orleans, P.320.

70.     Goldberg S.D., Witchell S., Drohomyrecly A. Diuretic ultrasound Technique for assessment of obstructive renal unit. - Urology. - 1988, 32, 6.-P. 546-549.

71.     Gosling J. A., Dixon J.S. Funktionelle verengung des ureters und nieren beckens. Eine histologiche und elektronemikroskopische untersuchung. Akt. Urol, 1979, v. 10, №1. P 55-56.

72.     GotfalinJ. Ureteral jets. // Radiologe. – 1964.- V. 4. - P.398-400.

73.     Haberlink A. Detection of low-grade vesicoureteral reflux in children by color Doppler imaging mode. // Pediatr Surg Int 1997. -12-P. 38-43.

74.     Hanna M. K. Ureteral strukture and ultrastructure. Part V. The displastic ureter. J. Urol., 1979,V. 122, №6, p. 796-798.

75.     Hanna M. K., Jeffs R. D., Sturgess J. M., Barkin M. Ureteral structure and ultrastructure. Part II. Congenital ureteropulvic junction obstruction and primary obstructive megaureter. J. Urol., 1976, v. 116, №6, p. 725-730.

76.     Hiraoka M., Hashimoto G. Hori C., Tsukahara H., Kordshi Y., Sudo M. Use of Ultrasonography in the Detection of Ureteric Reflux in Children Suspected of Having Urinary Infection // JCU 1997 May. -25(4).-P.195-199.

77.     Hutch J.A. Blader and urethral function. Anatomy and physiology of bladder trigone and urethra, 1972.

78.     Jecquier S.J., Harriet P., Lafortune M. Uretrovesical jets in infant and children: duplex and Doppler US studies. // Radiology. -1990;-175., -P.349-353.

79.     Jones D.A., Lupton E.W., George N.J.R Effect of bladder filling on upper tract urodinamics in man // British Journal of Urology. - 1990. -65.- P.492-496.

80.     Kalmon E.H., Atbers D.D., Dunn J.H. Ureteral jet phenomenon:stream of opadue medium simulating an anomalous configuration of the ureter. // Radiology.- 1955 Dec; - 65., P. 933-935.

81.     Kohler C., Druckmann R., Baumgartner M. Die Ultraschallzystoskopie. In: Reuenmaier G., Loch E.G., Hausmarm M., Trier H.G., eds. // Ultraschalldignostik, Drielandertreffen m Boblingen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1980; P. 168.

82.     Kremer H., Dobrinski W,, Mikyska M. Sonographisher Nachweis dynamischer Einstromphanomene in der Hamblase. In: Rettenmaier G., Loch E.G., Hausmann M., Trier H.G., eds. // Ultraschalldiagnostik, Dreilandertreffen in Boblingen. Stuttgart: Georg Theme Verlag, - 1980: P.285.

83.     Kremer H., Dobrinski W., Mikyska M., Baumgartner M., Zollmer N. Ultrasonic in Vivo and in Vitro studies on the nature of the uretral jet phenomenon. // Radiology. - 1982; -142. - P.175-177.

84.     Kuhns L.R., Hemandez R,, Koff S., et al. Absence of vesico-ureteral reflux in children with ureteral jets.// Radiology 1977 Jul; -124., -P.185-187.

85.     Lyon R.P., Marshall S., Tanagho EA. The urefheral orifice: its configuration and competency // J. Urology. - 1969. V. 102. -P.504-504.

86.     Mackie G.G., Stephens F.D. Duplex kidneys: a correlation of renal dysplasia with position of uretheral orifice // J. Urology. - 1975. 114.-P.274-277.

87.     Mandell J., Chlodny A.H., Lebowitz R.L. Ureteroceles in infant and children // J. Urology. -1980. -123. - P.921-926.

88.     Marshall J.L., Johnson N.D., DeCampo M.P, Vesicoureteric reflux in children: prediction with color Dopplcr imaging. // Radiology 1990;-175 - P.355-358.

89.     Matsuda Т., Saltoh M. Detection of urine jet phenomenon using Doppler color flow mapping. // Int J Urology. - 1995 Sep. 2(4)., - P. 232-234.

90.     Middleton W.D., Dodds W.J., Lawson T.L., Foley W.D. Renal calculi: sensitivity for detection with US. //Radiology, - 1988; 167., -P.239-244.

91.     Morita Т., Wada L, Saeki II, Tsuchida S., Weiss R.M. Uretral urine transport: changes in bohis volume, peristaltic frequency, intrahmrinal pressure and volume of flow resulting from autonomic drugs // J Urology -1987; 137., - P. 132-135.

92.     Nevin LN., Cline F.A,, Haug T.M. Forceful ureteral spurt. // Radiology- 1962, 79, - P.933-937.

93.     Nilsson A., Loren I., Persson N.H., Nilsson P. Color Doppler energy: detection of hypoperiused areas in renal transplants // J Ultrasound Med. - 1998. V. I7(3), P. 153-155.

94.     Nogrady M.B., Dunbar J.S, The technique of roentgen investigation of the urinary tract in infants and children. // Progr Pediatr Radiology, -1970; 3, P.3-40.

95.     Notley R. G. Electron microscopy of the lower ureter in man. Brit. J. Urol., 1970, v. 42, №4, P. 439-445.

96.     Notley R.G. Ureteral morfology: anatomic and clinical considerationt. Urol., 1978,v. 12, №1, P. 8-14.

97.     Patel U., Kellet M.J. Ureteric drainage and peristalsis after stenting studied using colour Doppler ultrasound. // Br J Urology - 1996 Apr; 77(4), P. 530-535.

98.     Patriquin H. Doppler examination of the kidney infants and children./7Urol Radiol. - 1991; 12, - P.220-227.

99.     Pening M., Dubbins P.A. Doppler and color Doppler imaging in acute transplant failure // J Clin Ultrasound. - 1992. V.20, P. 507-512.

100.   Platt J.F. Distinction brtween obstructive and nonobstructive pyelocsliectasis with duplex Doppler sonography. - AJR 1989, 148. - P. 997-1000.

101.   Platt J.F. Role of Renal Doppler Imaging in the Evaluation of Acute Renal Obstruction // Am. J. Roengenol. - 1995. V. 164. - №2. - P.379-380.

102.   Platt J.F.., Rubin J.M., Ellis J.H. Acute renal obstruction: evaluation with intrarenal duplex Doppler and conventional ultrasound. // Radiology – 1993, 186, - P.685-688.

103.   Price C.I., Adler R.S., Rubin J.M. Ultrasound detection of differences in density: explanation of the ureteric jet phenomenon and implications for ultrasound applications. // Invest Radiology. - 1989; 24, -P.876-883.

104.   Risdon R. A. Renal displasia. J. Clinic path., 1971, v. 24, P. 57-71.

105.   Ryan P.C., Maher R.P., Murphy B, Hurley G.D., Fitzpatrick J.M. Experemental partial ureteric obstruction: pathophysiologic changes in upper tract pressures and renal blood flow J Urology 19887. V. 138. P. 674-678.

106.   Salih M., Baltaci S., Kilic S., Anafarta K., Beduk Y. Color flow Doppler sonografy in the diagnosis of vesicoureteric reflux. - Eur Urology. - 1994 V. 26(l). P. 93-97.

107.   Sripathi V., King P. A., Thomson M. R., Bogl M. S. Primary obstructive megaureter. - J. Pediatr. Surg.- 1991. V. 26(7), P.826-829.

108.   Strehlau J., Winkler P. The uretero-vesical jet as a functional diagnostic tool in childhood hydronephrosis. // Pediatr Neplirology -1997, ll.,-P.460-467.

109.   Thomas E., Menu Y., Servois G., Hereat 0., Boccon-Gibod L., Laissy J. Echo-doppler couler du jet uretero-vesical. Aspects normaux. Application a obstruction ureteral aique // Prog. Urology 1993.3(1), P. 40.

110.   Weise B. M., Brancani P. Characteristic of normal and refluxing ureterovesical junction. J. Urol., 1983, Vol. 129, P. 259-260.

 

Перейти в оглавление работы >>>

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России