Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Авторефераты и литературные обзоры.

 

Обзор литературы из диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

 

Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий.

 

Автор: Абассова Елена Васильевна.

 

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор – академик РАМН, профессор В.П. Харченко).

 

Защита диссертации состоялось  27.06.05г. на заседании  Диссертационного совета Д.208.081.01 при  ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии  Росздрава  (117 997, Москва, ул. Профсоюзная 86).

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/litabas_v5.htm

 

Резюме к литературному обзору.

На основании анализа отечественной и иностранной литературы ( всего  179 источников) показана эффективность ультразвуковой диагностики при выяснении  причины увеличения лимфатических узлов. Определен круг вопросов, которые не нашли достаточного отражения в предыдущих исследованиях и составлен предварительный план изучения дополнительных  возможностей ультразвукового исследования в диагностике природы лимфаденопатий.

 

 

Оглавление:

 

1.    Актуальность проблемы.

2.    Анатомия лимфатического узла.

3.      Возрастные особенности ЛУ.

4.      Применение эхографии для исследования лимфатических узлов, историческая справка.

  1. Технология ультразвукового исследования периферических ЛУ.
  2. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов.
  3. Воспалительные, реактивные лимфадениты.
  4. Изменения лимфатических узлов при отдельных инфекциях.
  5. Поражение лимфатических узлов злокачественными опухолями.
  6. Злокачественные лимфомы.
  7. Список литературы.

 

 

1.      Актуальность проблемы.

 

Проблема дифференциальной диагностики природы увеличения лимфатических узлов (лимфаденопатий – ЛАП), в том числе у детей, является весьма актуальной. Это обусловлено многообразием нозологий, сопровождающихся ЛАП, а также сложностью дифференциальной диагностики ее причин [43, 149, 175]. Биопсия ЛУ была и остается завершающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных ЛАП, но показания к ее своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически, или при развернутой клинической картине заболевания [113,120].

Вместе с тем, за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в методах визуализации. Среди них ведущим, несомненно, является эхография. Повышение разрешающей способности эхографии в В-режиме позволяет визуализировать ранее недоступные исследованию структуры. Несмотря на то, что эхография не может поставить гистологического диагноза, на основании ряда эхографических критериев, отображающих структуру ЛУ, можно планировать дальнейшие диагностические и терапевтические процедуры [119, 149]. Однако эхография в В-режиме на сегодняшний день не дает однозначных признаков злокачественности [43]. Современные высокочастотные ультразвуковые датчики позволяют приблизить эхоанатомию поверхностно расположенных ЛУ к их морфоструктуре [110, 119, 122, 138, 149, 179]. Теоретически это должно повысить разрешающую способность метода и более четко сформулировать показания к инвазивным методам диагностики.

На основании вышеизложенного нам представилось актуальным провести исследование по разработке эхосемиотики ЛУ в условиях применения новых ультразвуковых технологий в целях дифференциальной диагностики ЛАП.

Функции, выполняемые лимфатической системой, разнообразны.

Лимфатические капилляры собирают межтканевую жидкость вместе с находящимися там нормальными и патологическими клетками, микроорганизмами и антигенами, электролитами и коллоидами для фильтрации в ЛУ. В венозное русло лимфа попадает через грудной лимфатический проток и надключичную вену. Таким образом осуществляется дренажная функция лимфатической системы, а с учетом возвращения межтканевой жидкости в кровяное русло и реализация функции восстановления гомеостаза [11].

ЛУ сами выполняют жизненно важные функции, такие как продукция лимфоцитов, а также фильтрация лимфы и защита организма. Работая как фильтр, ЛУ обезвреживают микроорганизмы, образующиеся при воспалении продукты распада, обеспечивая защиту организм от распространения инфекции. Они могут быть барьером на пути распространения клеток злокачественной опухоли, а также служить местом развития первичной опухоли системы гемопоэза. Таким образом, увеличение размеров ЛУ может быть следствием 1) увеличения продукции нормальных лимфоцитов, макрофагов в ответ на занос в узел чужеродных элементов; 2) пролиферации клеток злокачественной опухоли; 3) жировой инфильтрации при заболеваниях липидного обмена; 4) замещения соединительной тканью после перенесенных хронических воспалительных заболеваний и инволюции. Вот почему не вызывает удивления реакция ЛУ на широкий спектр инфекционных, аутоиммунных и неопластических процессов [11] (Таблица 1.1).

В возрасте до 30 лет до 80% лимфаденопатий носят доброкачественный характер, в то время как после 50 лет только 40% из них являются доброкачественными [11].

Таблица 1.1. Некоторые из причин, вызывающих увеличение лимфатических узлов.

 

1.Инфекционные болезни

а – Вирусные инфекции.

б – Бактериальные инфекции.

в – Грибковые инфекции.

г – Инфекции простейшими микроорганизмами и паразитами.

2. Злокачественные опухоли

а – Гемобластозы.

б – Метастазы солидных опухолей.

3. Аутоиммунные заболевания

4. Нарушения липидного обмена (болезнь Гоше, Неймана – Пика).

5. Заболевания неуточненной этиологии.

6. Конституциональная гиперплазия (тимико-лимфатический статус).

 

У детей иммунная система, частью которой являются ЛУ, особенно ранима и чувствительна к неблагоприятным факторам внешней среды, так как она находится в стадии структурного и функционального созревания и имеет большую функциональную нагрузку. В связи с этим у детей в детском возрасте часто затруднительно ответить на вопрос, является ли данная гиперплазия ЛУ проявлением патологического процесса, или это конституционально обусловленное состояние (И. В. Давыдовский) [6].

Максимальные размеры ЛУ в норме колеблются от едва видимых до 2-2,5 см. Они зависят от ряда факторов, одним из которых является возраст. У детей и подростков часто наблюдается гиперплазия групп ЛУ в зонах, наиболее подверженных антигенным воздействиям (шейно-надключичные, паховые). У взрослых происходит постепенная инволюция лимфоидной ткани и уменьшение размеров ЛУ. На размеры нормальных ЛУ влияют также особенности конституции и состояние функции гормональной системы [6].

По мнению некоторых авторов, средней границей нормы считается размер ЛУ до 1 см, за исключением паховых, для которых норма до 1,5 см [11].

Однако в человеческом организме существует несколько специфических ЛУ, размеры которых превышают 10мм [11], в том числе, югуло-дигастральный ЛУ (другое название – ЛУ Кютнера), расположенный в верхней трети шеи (его размеры часто достигают 30 мм в диаметре).

У большинства детей имеются мелкие пальпируемые ЛУ шейных, подмышечных и паховых групп, но как патологическое расценивается выявление задних околоушных, над-/подключичных групп [6].

Перейти в оглавление работы >>>

 

2. Анатомия лимфатического узла.

 

Каждый ЛУ снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь органа отходят тонкие ответвления – капсулярные трабекулы. В том месте, где из ЛУ выходят выносящие лимфатические сосуды, узел имеет небольшое вдавление – ворота (hilum). В области ворот (хилуса) капсула довольно сильно утолщается, образуя воротное утолщение, вдающееся внутрь узла. От воротного утолщения в паренхиму ЛУ отходят соединительнотканные воротные трабекулы. Наиболее длинные из них соединяются с капсулярными трабекулами [2,3].

У ЛУ, к которым лимфа течет от конечностей (паховые, подмышечные), чаще встречаются одни ворота, у висцеральных – до 3-4 ворот. Через ворота в ЛУ входят артерии, нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды [2,3].

Внутри ЛУ, между трабекулами, находится ретикулярная строма. Она представлена ретикулярными волокнами и ретикулярными клетками, образующими трехмерную сеть с различными по величине и форме петлями. В петлях стромы располагаются клеточные элементы лимфоидной ткани [3].

Паренхиму ЛУ подразделяют на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество занимает периферические отделы узла и содержит лимфоидные узелки. Кнутри от узелков, непосредственно на границе с мозговым веществом, выделяется полоска лимфоидной ткани – тимусзависимая зона, содержащая преимущественно Т-лимфоциты. В этой зоне находятся выстланные кубическим эндотелием посткапиллярные венулы, через стенки которых лимфоциты мигрируют в кровеносное русло [3].

Паренхима мозгового вещества представлена тяжами лимфоидной ткани. Они соединяются друг с другом с образованием сложных переплетений. Паренхима ЛУ пронизана густой сетью каналов – лимфатическими синусами, по которым лимфа течет через ЛУ. Под капсулой располагается подкапсульный (краевой) синус, уходящий своими концами непосредственно к воротам (хилусу) узла. От него в паренхиму ЛУ отходят промежуточные (в начале корковые, а затем мозговые) синусы, которые в области ворот органа переходят в воротный синус. В этот синус открывается так же и подкапсульный синус. В просвете синусов имеется мелкопетлистая сеть, выполняющая функцию фильтра [3].

К ЛУ лимфа поступает по приносящим лимфатическим сосудам,vasa afferentia. Эти сосуды в количестве 2-4 подходят к выпуклой стороне узла, прободают капсулу и впадают в подкапсульный (краевой) синус. Затем по этому синусу и по промежуточным, которые находятся в паренхиме узла и сообщаются друг с другом, лимфа поступает в воротный синус. Из воротного синуса выходят 1-2 выносящих лимфатических сосуда, vasa efferentia, которые покидают ЛУ. По выносящим лимфатическим сосудам лимфа от одних узлов направляется к лежащим на пути ее тока следующим ЛУ или коллекторным сосудам – лимфатическим стволам и протокам [3].

В каждый ЛУ входит от 1-2 до 10 мелких ветвей от ближайших артерий, в последующем артериолы делятся на капилляры, формирующиеся из капилляров венулы сливаются в вены, направляющиеся к воротам ЛУ и покидающие узел вместе с выносящими лимфатическими сосудами. [3].

ЛУ почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений и групп. Они связаны между собой множеством анастомозов. Различают последовательный, параллельный, коллатеральный и комбинированные типы соединения ЛУ [17, 3].

Форма ЛУ также вариабельна. ЛУ небольших размеров имеют округлую и овальную форму, для средних по размеру ЛУ характерна округлая и бобовидная форма, ЛУ больших размеров могут иметь овальную, сегментарную и даже лентовидную форму. Форма ЛУ в значительной мере определяется его локализацией и окружением. Круглую форму ЛУ имеет, если на него нет давления окружающей ткани. К примеру, на шее ЛУ в норме овальные. В подмышечных зонах в норме ЛУ могут быть круглыми [10,3].

Перейти в оглавление работы >>>

3. Возрастные особенности ЛУ.

 

У новорожденных детей капсула ЛУ еще очень нежная и тонкая, поэтому их трудно прощупать под кожей. К годовалому возрасту ЛУ уже можно прощупать почти у всех здоровых детей.

У большинства детей в возрасте 3-6 лет имеется некоторая гиперплазия периферического лимфоидного аппарата. Маслов М.С. [23] указывал, что «лимфатизм» присущ, в основном, всему детскому населению, и что в той или иной степени все дети до 7 лет являются лимфатиками. Воронцов И.М считает, что у детей раннего возраста могут быть различные виды лимфатизма, возникающего от перекармливания или из-за повторных вирусных инфекций. Однако при всех ситуациях истинный лимфатический диатез необходимо дифференцировать от акселерационного, алиментарного и иммунодефицитного лимфатизма [4]. Распространенность лимфатического диатеза у детей дошкольного возраста составляет 3-6%, а по другим данным достигает 13% [23].

Считается, что в норме у здоровых детей обычно прощупывается не более трех групп ЛУ. Не должны пальпироваться подбородочные, надключичные, подключичные, грудные, локтевые, подколенные ЛУ [6]. Однако до настоящего времени окончательно не разработаны критерии нормы и патологии ЛУ в детском возрасте и принятые в нашей стране и широко рекомендуемое в отечественной литературе сравнение ЛУ размеров с зерном, горохом, вишней, фасолью, лесным или грецким орехом нерационально, дает несопоставимые результаты. По данным литературы, у большинства детей шейные лимфаденопатии имеют инфекционно-воспалительную природу (92,5%), в 4,5% случаев – опухолевую, в 2,7% - инфекционно-аллергическую. Причем наиболее частым возбудителем неспецифических лимфаденитов у детей является золотистый стафилококк [36].

Возрастные изменения инволютивного плана (уменьшение количества лимфоидной ткани, разрастание жировой) в ЛУ наблюдаются уже в юношеском возрасте. Разрастается соединительная ткань в строме и паренхиме узлов, появляются группы жировых клеток. Одновременно с этим уменьшается количество ЛУ в регионарных группах. Многие ЛУ небольших размеров полностью замещаются соединительной тканью и перестают существовать как органы иммунной системы. Рядом лежащие ЛУ срастаются друг с другом и образуют более крупные узлы сегментарной или лентовидной формы [10, 3].

В любом случае наличие у ребенка пальпируемых ЛУ, размеры которых превышают возрастные нормы, является показанием к уточнению их природы. На современном этапе с этой целью возможно использование технических средств, в первую очередь, эхографии.

Перейти в оглавление работы >>>

4. Применение эхографии для исследования лимфатических узлов, историческая справка.

 

В 1975 году Willey впервые предложил использовать ультразвуковые датчики с частотой 5,0 МГц для оценки состояния шейных ЛУ [168]. До середины 90-х годов в литературе указывалось, что структура нормальных ЛУ не различима при эхографии. Неизмененные ЛУ зачастую не удавалось дифференцировать от окружающей жировой клетчатки, особенно при их размерах менее 5 мм [48, 66, 94, 105]. Скудность получаемой информации была обусловлена низкими возможностями используемой в то время аппаратуры. Появление более высокочастотных датчиков 7,5-13 МГц, и использование новых технологий позволяет сегодня не только выявлять пораженные ЛУ [124, 170], но и в большинстве случаев визуализировать нормальные [41, 49, 79, 138].

Перейти в оглавление работы >>>

 

5. Технология ультразвукового исследования периферических ЛУ.

 

Обследование лимфатических коллекторов области головы и шеи производят при положении пациента лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и одновременным разгибанием шеи. Специальной подготовки к исследованию обычно не проводится. При обследовании правой половины шеи пациент поворачивает голову в левую сторону, а при обследовании левой половины - в правую. В таком положении грудино-ключино-сосцевидная мышца перемещается более медиально, что позволяет лучше визуализировать сосудистый пучок. В тех случаях, когда больной испытывает значительный дискомфорт в положении с запрокинутой головой, изучение надподъязычной области и сонных треугольников выполнялось и в обычном положении головы пациента, но без подголовника [11].

Перед тем как оценивать состояние лимфатического коллектора области головы и шеи, необходимо определить главные анатомические ориентиры, а именно - общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену и их взаимоотношение с окружающими структурами. Осмотр начинают с оценки передних отделов шеи при перемещении датчика от области подъязычной кости до области яремной вырезки в поперечной плоскости. Затем голову поворачивают набок и производят поперечное и продольное исследование боковых отделов шеи от угла нижней челюсти до надключичной области по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Так же при исследовании ЛУ головы и шеи осматриваются в поперечной и продольной плоскости перипаротидная область.

В своем исследовании мы использовали имеющуюся классификацию лимфатических узлов головы и шеи, согласно которой они делятся на следующие группы [11]:

1)   глубокие шейные ЛУ;

2)   лимфатические узлы заднего треугольника;

3)   надключичные ЛУ;

4)   подбородочные ЛУ;

5)   подчелюстные ЛУ;

6)   перипаротидные ЛУ.

Глубокие экстрависцеральные и ретрофарингеальные ЛУ шеи не могут быть выявлены при эхографии из-за недоступности своего расположения для данного диагностического метода. Большинство ЛУ околошейного региона дренируются цепочкой глубоких югулярных ЛУ. Только от затылочного ЛУ лимфа впадает непосредственно в добавочный спинальный лимфатический коллектор.

Согласно классификации Н.Rouvierre (1932), глубокие шейные ЛУ делятся на передние и латеральные группы [ цит. по 11].

Передние располагаются кпереди от внутренней яремной вены, в основном в верхней части шеи между двубрюшной мышцей и подъязычной костью.

Латеральные внутренние югулярные ЛУ собирают лимфу как непосредственно от органов и тканей, так и через систему других ЛУ. Этот лимфатический коллектор дренирует назальную ямку, миндалины, язык, твердое небо, щитовидную железу, ухо, подчелюстную и подъязычные слюнные железы.

Надключичную область исследуют при помощи линейного датчика 6-10 МГц. Для оценки состояния ЛУ этой региональной зоны УЗ датчик перемещают в проекции переднего надключичного треугольника. В поиске ЛУ обследуют зоны расположения таких сосудов, как общие сонные артерии, плечеголовная артерия и вена. Большую роль играет выявление в надключичной области ЛУ, расположенных на передней фасции (поверхностных). Надключичные ЛУ расцениваются как ЛУ второго порядка для верхних квадрантов молочной железы. В том случае, когда в надключичные ЛУ впадают лимфатические сосуды от верхних квадрантов молочных желез, они одновременно являются лимфатическими узлами первого и второго порядка [11].

При проведении ультразвукового исследования подмышечной области пациент располагается на спине с поднятой и одновременно отведенной в сторону рукой. Используются линейные и конвексные датчики 5- 10 МГц с учетом толщины подкожной клетчатки. Ориентиром в поиске ЛУ, как и в других регионах, являлись крупные сосудистые стволы: подмышечная вена и наружная грудная артерия.

К этим ЛУ лимфа оттекает от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.

Для оценки состояния подключичных ЛУ линейный или конвексный датчик 5,0- 10 МГц (в зависимости от толщины мягких тканей передней грудной стенки и подкожной клетчатки) устанавливают по косой линии, соединяющей ключицу и подмышечную область.

Осмотр пахово-бедренной области производится линейным датчиком 6-10 МГц (в зависимости от толщины подкожной клетчатки), с перемещением датчика по ходу паховой складки  и с ревизией области пахового сосудистого пучка. Также необходимо осматривать область внутреннего бедренного треугольника, а также и ЛУ, расположенные в подкожной клетчатке надлобковой области [11].

Перейти в оглавление работы >>>

6. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов.

 

До середины 90-х гг. общепризнанной была точка зрения, что нормальная структура ЛУ не визуализируется при эхографии и что липоматозно измененные ЛУ даже больших размеров невозможно отличить от окружающей жировой клетчатки [48]. В последние годы появились публикации, в которых авторы, используя высокочастотные датчики (10-13 МГц), описывают эхоструктуру нормальных ЛУ, а так же ее изменения как in vitro, так in vivo при различных патологических состояниях [69, 91, 119, 124, 135, 137, 150].

Эхография сегодня является самым доступным методом визуализации, позволяющим оценить состояние практически всех регионарных ЛУ, что существенно дополняет клинические данные о степени распространенности опухоли [40, 47, 81, 176].

По результатам Pamillo M. et al. [114], правильность оценки метастатического поражения аксиллярных ЛУ составляет 32% по данным пальпации и 73% при эхографии. Для оценки состояния ЛУ применяются также рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), но УЗИ по сравнению с ними, с учетом разработанной эхосемиотики поражений ЛУ, при практически одинаковой информативности выгодно отличается простотой, доступностью и экономичностью [60, 70, 95, 97, 91, 95, 98, 102, 165, 177]. В литературе имеются единичные работы, согласно которых УЗИ с энергетическим доплеровским картированием (ЭК) дает лучшие результаты, чем КТ с контрастным усилением, при дифференциальной диагностике природы мелких круглых шейных ЛУ, а при использовании обоих методов диагностическая точность возрастала до 94% [97, 125].

Основополагающими работами при описании эхосемиотики ЛУ при исследовании в В-режиме явились работы исследователей, изучавших состояние ЛУ в области шеи [11, 21, 22, 42, 68, 89, 102, 119, 157, 163].

Неизмененный ЛУ в эхографическом изображении – это, как правило, овальной формы образование с диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм, с ровными, хорошо очерченными контурами, гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной. За норму принят размер поперечного диаметра ЛУ до 10мм [10], хотя, по данным ряда авторов, размеры нормальных ЛУ в различных областях могут быть разными. По мнению Goldberg В.В. [77] шейные ЛУ менее 5 мм в наибольшем измерении трудно выявить, а наибольший поперечный диаметр более 8 мм следует рассматривать как патологию. По данным van den Breckel [41], выявленные в области шеи лимфатические узлы с диаметром 7 мм и более подозрительны на наличие патологического процесса. Для югуло-дигастрального лимфатического узла этот размер в норме может превышать 8 мм. По мнению некоторых авторов, выявление множества лимфатических узлов с поперечным диаметром более 10 мм позволяет предположить наличие лимфомы, что требует морфологического исследования. [48, 41, 110] В литературе нет четких сведений в отношении размеров ЛУ в норме и при липоматозе.

Согласно данным Gortenuti G. [79], при эхографии у 67,6% здоровых людей выявляются один или два шейных ЛУ. Их конфигурация овальная, контуры ровные, четкие, эхогенность по периферии снижена, центральная часть (область ворот) несколько повышенной эхогенности [120]. Связи между выявляемостью при УЗИ нормальных ЛУ, возрастом и полом пациентов не отмечено [41, 44]. По данным Gortenuti G., если ЛУ визуализируется у пожилых людей, это с большой вероятностью свидетельствует о воспалительном или неопластическом характере поражения [79].

По данным Bruneton с соавт. [44], частота выявления поверхностных шейных и подмышечных ЛУ с эхографическими признаками инволютивных (липоматозных) изменений у взрослого контингента пациентов с возрастом увеличивается. Эта точка зрения подтверждается и патологоанатомическими данными, свидетельствующими, что при нормальной возрастной инволюции, так же как и вследствие процессов рубцевания, фиброза и липоматоза (после банального воспаления), происходит изменение размеров и структуры ЛУ. Важно отметить, что липоматозные изменения чаще свойственны ЛУ подмышечной и паховой области [11, 103].

По данным Gortenuti G. [79], до 55% визуализируемых при эхографии и вовлеченных в патологический процесс ЛУ являются непальпируемыми. Это согласуется с данными литературы, указывающими, что пальцевое исследование имеет низкую чувствительность и позволяет выявить ЛУ только в 32-33% случаев ЛАП [46, 117, 114].

В последние годы техническое оснащение ультразвуковых кабинетов значительно усовершенствовалось, и в этих условиях реальной стала возможность путем использования ультразвуковых признаков повысить точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЛУ в области шеи до 96% [139]. Согласно данным Greetcman W. [80] при выявлении метастазов в ЛУ шеи, показатели чувствительности, специфичности и точности метода пальпации составляют 69%, 87% и 80%, при эхографии эти показатели достигают 92%, 84%, и 89% соответственно. Эхографическое исследование подмышечных ЛУ не позволяет добиться таких высоких диагностических показателей. Это связано, прежде всего, с тем, что подмышечные ЛУ по структуре отличаются от ЛУ расположенных в области шеи [2, 17, 18, 91, 136].

При ультразвуковой оценке доброкачественного или злокачественного характера изменения ЛУ, по данным литературы, необходимо учитывать семь параметров [11, 25, 26, 149]:

-      форму (округлую или овальную);

-      наличие или отсутствие изображения области ворот ЛУ;

-      толщину (передне-задний размер) области ворот;

-      толщину коры ЛУ;

-      эхоструктуру коры ЛУ;

-      характер васкуляризации при цветовом допплеровском картировании (ЦДК);

-      наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения патологического процесса [49].

Остановимся на значении отдельных параметров.

1. При анализе характера поражения ЛУ важную роль играет оценка формы. Для этого используется соотношение П/ПЗ (поперечного и передне-заднего диаметров) (индекс Solbiati) [89, 126, 135, 137, 138, 163, 164, 170]. Если индекс П/ПЗ менее 1,5, тогда точность эхографии в дифференциальной диагностике неизмененных или реактивно измененных ЛУ с пораженными опухолью относительно невелика – чувствительность 71%, специфичность 65% [60, 84, 119]. Если соотношение П/ПЗ становится равным 2, то чувствительность в возрастает до 81-95%, а специфичность – до 67-96% [63, 126, 135, 137, 138, 163, 164].

2. Второй параметр, который должен учитываться, – это наличие гиперэхогенной центральной линии-сердцевины или изображение ворот ЛУ. На основании сопоставления ультразвуковых и патологоанатомических данных можно говорить, что область ворот соответствует плотной сети лимфатических синусов. Лимфатические синусы сходятся в центральной части ЛУ, а пространство между ними занято соединительной тканью [69, 119, 126, 163].

При нормальных размерах, когда толщина сердцевины не превышает нормального соотношения с общей толщиной ЛУ, жировая инфильтрация не играет существенной роли в формировании гиперэхогенного изображения ворот. Однако при сопоставлении данных ультразвуковых изображений ЛУ с преобладанием жирового замещения in vitro было отмечено утолщение центральной гиперэхогенной линии области ворот [119]. Еще в 1985 году Marchal G. [112] высказал предположение, что гиперэхогенная полоса – это жир, а в 1990 г. Rabaltelli L. [119] доказал, что гиперэхогенные сигналы в сердцевине ЛУ соответствуют кровеносным сосудам и соединительной ткани, а жир имеет низкую эхогенность. При доброкачественных процессах в ЛУ тазовой и паховой областей отложение жира тесно связано с шириной изображения области ворот ЛУ [41]. Главной же причиной, приводящей к утолщению зоны ворот, является увеличение количества промежуточных и терминальных лимфатических синусов и сосудов в результате их пролиферации на фоне хронической воспалительной стимуляции. Если сохранена кора ЛУ, выявление при эхографии гиперэхогенной сердцевины всегда характеризует доброкачественный процесс. Однако необходимо помнить, что В-режим и ЦДК показывают ворота с разных позиций, и отсутствие изображения ворот в В-режиме не обязательно означает отсутствие сосудов в этой области. [27].

Острое воспаление и злокачественные процессы вызывают прогрессивное истончение сердцевины, что приводит к полному исчезновению изображения ворот ЛУ.

До 85-90% ЛУ с широкой эллипсовидной сердцевиной, повторяющей общую форму узла, по данным морфологии, имеют доброкачественные изменения [163]. При злокачественных процессах в ряде работ описано либо значительное истончение сердцевины, либо полное отсутствие ее визуализации в 67-92% случаев [137, 119, 163, 164]. Напротив, по данным наблюдения группы Evans et al. [41], гиперэхогенная сердцевина при злокачественных процессах выявлена в 58% случаев. Объяснением этого феномена может быть то, что большая часть изучаемых этими авторами ЛУ была небольших размеров [11]. На начальных этапах злокачественного поражения ЛУ не происходит достаточного разрушения сходящихся центральных лимфатических синусов, что не приводит к стиранию изображения ворот ЛУ [69]. В ряде случаев на фоне массивной жировой инфильтрации весь ЛУ становится целиком гиперэхогенным. Такая картина наблюдается у пожилых и ослабленных лиц с пониженным иммунным статусом, а также сопровождает химиотерапию и лучевую терапию. В этом случае на фоне доброкачественных изменений ЛУ становится невозможным выявить область ворот [69, 119].

В небольшом числе случаев (4-6%) область ворот может не выявляться в структуре абсолютно нормальных ЛУ [124]. Выявление ложного изображения ворот (гиперэхогенной структуры, имитирующей изображение ворот) ЛУ отмечено в 3-8% случаев. Ложное гиперэхогенное изображение ворот ЛУ может быть при метастазе высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Такие же изменения могут являться следствием коагуляционного некроза с исходом в фиброз [38, 43, 45, 48]. Коагуляционный некроз в ЛУ (в виде анэхогенного участка) возникает как проявление ишемической дегенерации. Такая ишемия может сопровождать как воспалительный, так и злокачественный процесс в ЛУ. Некротические очаги прослеживаются в специфически пораженных ЛУ размером более 15-20 мм, но могут встречаться и в узлах меньших размеров. В пораженном ЛУ при его замещении опухолевой тканью процессы гипоксии начинаются с размеров опухоли в 3 мм [8, 118].

Гиперэхогенная зона в центральной части ЛУ на фоне коагуляционного некроза имеет более округлую форму и всегда сопровождается кистозными включениями вплоть до вовлечения в этот процесс всего объема узла. Все это позволяет отличить данную патологию от нормального изображения ворот ЛУ [41].

3. Толщина коркового (кортикального) слоя ЛУ особенно тщательно изучалась Vassallo Р. [163, 165] Автор анализировал значение состояния не только области ворот, но и толщины кортикального слоя при различных патологических состояниях. Установлено, что тонкий кортикальный слой (Т), толщина которого не превышает Ѕ от поперечного диаметра области ворот (Д), чаще всего наблюдается при доброкачественных процессах в ЛУ. При злокачественных процессах узкий кортикальный слой выявляется только в 9% случаев и только тогда, когда есть обширное поражение области ворот за счет гиперэхогенных метастатических масс. Данный процесс в литературе известен еще как симптом «кокарды». Концентрическое расширение коркового слоя или утолщение гипоэхогенного ободка ЛУ отмечается в 70% при диффузном или тотальном замещении кортикального слоя на злокачественную ткань. Такая же картина широкого гипоэхогенного контура наблюдается в 30% случаев при доброкачественной гипертрофии периферических лимфоидных фолликулов [163]. Согласно данным оценки Vassallo Р. et al,. при существенном кортикальном утолщении у большинства пациентов увеличение ЛУ имеет злокачественное происхождение. Напротив, доброкачественный характер чаще всего характеризуется изображением широкой сердцевины ЛУ и относительно узким кортикальным слоем [163, 164].

При одном и том же заболевании ЛУ могут иметь различную внутреннюю структуру [11]

- степень гипоэхогенности (вплоть до анэхогеного изображения) лимфом зависит от однородности расположения клеточных элементов;

-      эхогенность пораженных ЛУ возрастает на фоне химиотерапии в связи с процессами гибели опухолевых клеток и их замещением на фиброзную ткань [49, 54];

- гиперэхогенная эхоструктура ЛУ наблюдается при больших размерах метастаза, когда зоны опухолевой инфильтрации чередуются с нормальными участками лимфоидной ткани [11];

-      анэхогенное изображение ЛУ может быть обусловлено часто встречающимися участками некроза при метастазах ороговевающего плоскоклеточного рака, либо при папиллярных раках щитовидной железы [11];

-      полиморфная неоднородная эхоструктура может возникать за счет чередования гиперэхогенных участков (как следствие коагуляционного некроза) и участков кистозной дегенерации встречается при туберкулезных поражениях ЛУ [69];

-      выраженное кальцинирование кортикального слоя встречается при гранулематозных заболеваниях, или после химиотерапии и облучения при метатастазах в ЛУ [11];

-      микрокальцинаты внутри узла нередко выявляются при эхографии при папиллярном или медуллярном раках щитовидной железы [11];

Недавно для оценки состояния поверхностных ЛУ стали использовать импульсноволновую допплерографию и цветовое допплеровское картирование (ЦДК).

Данные литературы относительно значений допплеровских показателей (импульсноволновой допплер и ЦДК) при поражении ЛУ различной природы характеризуются многообразием цифровых критериев и отсутствием единой концепции их применения. Так, согласно Choi M. (1995 г), пульсационный индекс (IP) и индекс резистентности (RI) значительно выше при метастатическом поражении (0,92 и 2,66, соответственно), чем при воспалительном характере изменений (0,59 и 0,9 соответственно) ЛУ [58]. В более поздних исследованиях эти данные были подтверждены [20]. Однако наблюдалось значительное наложение друг на друга диапазонов значений RI и PI при доброкачественных и злокачественных процессах в ЛУ [29]. При этом чувствительность импульсноволновой допплерографии составляет 53% при специфичности 97% [153]. По другим данным отмечаются высокие показатели индекса резистентности RI при реактивных лимфаденопатиях, в то время как при злокачественных процессах отмечены низкие цифры индекса резистентности RI при одновременной высокой диастолической составляющей [49]. Согласно данным Трофимовой Е.Ю. (2000 г) [19], для пораженных опухолью лимфатических узлов характерны высокие значения индексов IP и RI – они составляли соответственно 0,73±0,1 и 1,49±0,44.

Ряд авторов придерживается той точки зрения, что только показатели индексов IR³0,9, и IP³1,8 являются достоверными критериями злокачественности [86, 129]. В работе Hebrang, 2002 г [42] отмечена 100% специфичность для метастатического поражения ЛУ при RI>0,8 и PI>1,8; позитивная прогностическая значимость 100% для острого лимфаденита показана для RI<0,5 и PI<0,6; также показана статистическая значимость конечной диастолической скорости (КДС). При КДС >9см/с показана 100% негативная прогностическая значимость для метастазов. Если же КДС была меньше 1 см/с, то наблюдалась 100% специфичность и позитивная прогностическая значимость для метастазов. В то же время Tschammler A. (1995 г) считает, что такие высокие показатели индексов при проведении спектральных оценок кровотока в ЛУ могут объясняться очень низкой диастолической составляющей, не всегда определяемой при эхографии [157]. Но имеются и иные мнения: некоторые авторы предлагают использовать в качестве критерия злокачественного поражения ЛУ только низкие индексы резистентности [129, 143]. Другие же специалисты свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в значениях RI при доброкачественных и злокачественных лимфаденопатиях [55, 171]. Подтверждением данного мнения может служить наличие сосудов с низким и высоким сопротивлением при одних и тех же заболеваниях ЛУ. Кровоток с низким сопротивлением может быть обнаружен во время острого воспаления, т.к. отек и вазодилятация вызывают реальное возрастание тока крови в капиллярной сети. Низкие показатели RI и PI отражают увеличение числа мелких сосудов капиллярной сети. Активный неоангиогенез возникает на фоне продукции фактора опухолевого ангиогенеза, который вырабатывается раковыми клетками [37, 82, 166]. При реактивных пролиферативных изменениях ЛУ в них также образуются новые сосуды на уровне артериол и венул, что затрудняет дифференциальную диагностику. С другой стороны, уменьшение числа сосудов, приводящее к повышению периферического сопротивления, может быть обусловлено компрессией малых артерий, возникающей при нарастании острого воспаления, а также за счет процессов фиброзирования и инфильтрации сосудов при хроническом воспалении или на фоне разрастания опухолевой ткани [166]. Неудивительно, что в ряде публикаций авторы признают бесполезность проведения спектрального анализа и оценки индексов периферического сосудистого сопротивления в качестве дифференциально-диагностического критерия поражения ЛУ [134, 153, 131]. В экспериментальных исследованиях in vivo и при использовании муляжей установлено, что с помощью ЦДК можно обнаруживать кровеносные сосуды, имеющие диаметр от 0,1 мм. Такой диаметр имеют артериолы. Установлено также, что если скоростной поток в сосуде не обеспечивает допплеровский сдвиг частот 37,5 МГц, кровоток в данном сосуде не может быть визуализирован [160].

Особенно это относится к тканевому кровотоку в малых периферических сосудах области коры ЛУ. Вот почему выявленный с помощью ЦДК кровоток не может отражать действительную перфузию ЛУ. На фантомных исследованиях было подтверждено, что максимальные скорости кровотока обратно пропорциональны диаметру малых сосудов [159, 160]. Именно это является основным препятствием к реальной оценке скоростей в мелких сосудах с помощью ЦДК.

ЦДК позволяет выявлять венулы и артериолы, располагающиеся в ткани ЛУ центростремительно. Ohnesorge I. [107], Steinkamp H. [149] отмечали наличие центрального сосуда при острых лимфаденитах. Группа специалистов во главе с Tschammler А. выделила типы васкуляризации, подозрительные на поражение злокачественной опухолью. К одному из них отнесены аваскулярные зоны. Эти зоны при гистологическом анализе представляли собой либо участки некроза, либо плохо васкуляризированные зоны опухолевой инвазии ЛУ. Другим признаком, подозрительным на злокачественность, является наличие добавочных периферических сосудов. Эти добавочные сосуды гистологически характеризовались либо участками неоваскуляризации, либо это были сосуды в оставшейся (непораженной) подкапсульной ткани ЛУ [13, 20, 29, 156, 157, 161]. Turlington В. установил, что для злокачественных лимфаденопатий характерно хаотичное распределение тока крови внутри ЛУ [162].

Разнообразие сосудистых изменений при различных стадиях заболеваний ЛУ привело к тому, что многие исследователи отказались от подсчета этих индексов. В работах Riccabona М. (2000 г) отмечается, что точная дифференцировка между воспалительными процессами в сравнении с инфильтрирующим злокачественным поражением даже с помощью допплеровских методик, в том числе и энергетического допплера, невозможна [120].

Tschammler А. (1995 г), анализируя природу поражения поверхностных ЛУ при сопоставлении эхоморфологических критериев, полученных в В-режиме, результатов спектрального анализа (импульсноволнового допплера) и данных Ц(Э)ДК о внутриузловом кровотоке ЛУ, указывает на субьективность классификации сосудистого рисунка и возможность некоторой предвзятости в оценке их диагностической ценности, на отсутствие строгой стандартизации проведения исследований и на разную диагностическую возможность УЗ аппаратуры [157].

Имеется явное противоречие: с одной стороны, данные о высокой диагностической значимости Ц(Э)ДК в оценке информации о васкуляризации паренхиматозных органов, с другой стороны – противоречивость результатов, полученные в ряде работ применительно к Ц(Э)ДК ЛУ [1, 9, 12, 104, 106, 120, 115, 171].

По данным Calliada F. И соавт. (1992 г) в нормальных или реактивных ЛУ (даже при использовании аппаратуры, способной выявлять низкие скорости) кровоток ограничен областью ворот ЛУ или не определяется совсем [52, 140, 127]. В метастазах без некротических масс при использовании ЦДК отмечается диффузное повышение васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичной концентрацией сосудов в кортикальном слое [13, 52, 140]. Авторы в процессе поиска злокачественных изменений интранодальной ангиоархитектоники с помощью ЦДК (фокальные дефекты перфузии, патологический аберрантный ход центральных сосудов, смещение интранодальных сосудов, подкапсульные сосуды) отметили специфичность метода 77%, чувствительность 96% и воспроизводимость результатов 90-96% [158]. При низкодифференцированной неходжкинской лимфоме отмечается корнеобразное распределение сосудов с главным, центральным и боковыми дочерними стволами. При высокодифференцированных неходжкинской лимфомах ЦДК выявляет хаотично расположенные короткие и извитые сосуды, в то время как при ходжкинской лимфоме короткий сосудистый полюс образован маленькой артерией и веной [1, 47]. При воспалительных аденопатиях иногда может быть выявлена васкуляризация в центральных отделах ЛУ [20, 126, 168].

В большинстве публикаций, освещающих возможности применения ЦДК для проведения дифференциального диагноза поражений ЛУ, не приводятся данные относительно параметров работы аппаратуры. Лишь у некоторых исследователей приводятся указание на использование тех или иных пороговых величин В- и допплеровского режимов [50]. Неадекватная настройка аппарата снижает вероятность обнаружения сигналов интранодального кровотока и ухудшает диагностическое качество ЦДК. Flow mode, мощность (power) и порог (threshold) являются наиболее важными параметрами, которые следует настраивать соответствующим образом [155]. В связи с этим становится понятно, почему ряд исследователей пришли к выводу, что из-за отсутствия стандартизации аппаратуры и параметров проведения дуплексной и триплексной эхографии эти исследования не несут существенного клинического значения для дифференциальной диагностики лимфаденопатий [49, 56, 76, 104, 147, 153, 154].

Введение цветных допплеровских методик увеличило количество информации, получаемой при эхографии ЛУ [59, 115, 154, 173, 171]. Однако и сейчас ясно, что сосудистые изменения в ЛУ происходят еще более непредсказуемо, чем даже морфологическая перестройка паренхимы и стромы.

В то же время при оценке состояний ЛУ с помощью энергетического доплеровского картирования (ЭК) большие надежды вселяет способность этой методики выявлять большее количество сосудов, чем ЦДК. Поэтому очень важно чтобы этот метод нашел свое место в оценке лимфаденопатий. Особенно это относится к капиллярным сосудам с малой скоростью кровотока [50, 123]. Метод ЭК легче поддается стандартизации и имеет большую точность. [64, 142, 154]. Высокая диагностическая точность данного метода основана на характеристиках перфузии ЛУ [141]. Вместе с тем, ЭК еще не позволяет дифференцировать мелкие (менее 8 мм) метастазы без некроза или микрометастазы от реактивных ЛУ [75]. Tschammler A., Beer M. (2002 г) проводят сравнительный анализ ЭК и ЦДК при дифференциальной диагностике лимфаденопатий и делают вывод, что ЭК выявляет больше интранодальных сигналов кровотока, чем ЦДК, но диагностическое значение этого метода низко из-за повышенного риска ложноположительных результатов [154, 158, 152]. По другим данным [67] (2003 г), совместное применение обоих методик имело чувствительность 98%, специфичность 70%, положительную прогностическую значимость 87%, отрицательную прогностическую значимость 88%, общую точность 88% и позволило сделать выводы, что эхография или В-режиме и Ц(Э)ДК имеют одинаковую общую точность в дифференцировке доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий.

Эхографическая аппаратура различных фирм и классов отличается большим разбросом диагностических возможностей, поэтому необходимо уточнить рамки этих возможностей при заболеваниях ЛУ. В связи с этим, необходимо и дальше изучать и оценивать возможности новых технологий эхографии в В-режиме и допплеровских методик.

Так, согласно последним исследованиям, дифференциально-диагностическая эффективность эхографии повышается при применении методов тканевой гармоники, трехмерного изображения и контрастного препарата [13, 168, 35]. Применение контраста с интенсификацией допплеровского сигнала даже на 20 децибелл, позволяет повысить диагностическую значимость эхографии для разрешения проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий. [64, 131, 128, 130, 108]. Однако результаты одного из последних исследований (2003 г) по применению ультразвукового контрастного препарата показали, что, несмотря на выявление большего количества сосудов, использование контраста не повышает диагностического значения ЦДК и ЭК при увеличении поверхностных ЛУ [131]. Измерение объема ЛУ с использованием трехмерной автоматической программы, по мнению некоторых исследователей, может дать дополнительную информацию для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий; поскольку объем узлов, пораженных опухолью, варьирует от 0,444 до 4.442 куб. см., а при доброкачественных процессах объем ЛУ от 0,143 до 1.176 куб. см. [93].

Перейти в оглавление работы >>>

7. Воспалительные, реактивные лимфадениты.

 

Проникновение инфекции в ЛУ далеко не всегда вызывает их реальное воспаление – лимфаденит, для которого морфологически характерны гиперемия, выраженный отек и воспалительная лейкоцитарная инфильтрация ЛУ. В значительной части случаев возникает ответная реакция ЛУ в виде гиперплазии, которая морфологически проявляется умеренной гиперемией узла и пролиферацией зрелых клеточных элементов лимфоидного ряда. Именно эта реакция обеспечивает выполнение ЛУ барьерной функции. В зависимости от длительности поступления инфекции, а также от соотношения вирулентности флоры и адекватности реакции иммунной системы, воспалительная гиперплазия ЛУ может быть острой или хронической [5].

Согласно общепринятой классификации, воспаление ЛУ может протекать в варианте острого серозного лимфаденита, хронического лимфаденита и обострения хронического лимфаденита. Однако многие авторы относят хронический лимфаденит к воспалительной гиперплазии ЛУ, поскольку для него морфологически свойственны не столько явления гиперемии, отека и воспалительной лейкоцитарной инфильтрации ЛУ, сколько гиперплазия его лимфоидных элементов и пролиферация соединительной ткани [5].

В зависимости от индивидуальной реактивности организма, состояния его иммунной системы, агрессивности инфекции возможно несколько вариантов изображения воспалительного процесса в ЛУ [7, 8, 15, 22].

Сложность оценки воспалительных процессов в ЛУ связана с широким применением антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Применение этих средств на ранних стадиях лимфаденитов приводит к приостановке увеличения размеров ЛУ и быстрой нормализации его эхоструктуры.

При сниженном иммунитете в ответ на инфекционный процесс реактивные и гиперпластические изменения в ЛУ минимальны, что не позволяет при эхографии отличить их от нормального ЛУ.

Как в неизмененном ЛУ, так и при реактивной лимфаденопатии при эхографии всегда выявляется гиперэхогенная сердцевина и гипоэхогенный краевой синус. Это связано с тем, что в результате большинства воспалительных и реактивных изменений (за исключением гранулематозной инфекции типа туберкулеза) происходит диффузное и однородное вовлечение в процесс различных отделов ЛУ без значительного увеличения размеров, что позволяет ему сохранить овальную форму [11,15].

Подострый лимфаденит с большей, чем при реактивных изменениях, выраженностью воспалительного процесса при ультразвуковом исследовании характеризуется стиранием четкости дифференциации структур в области ворот на фоне снижения общей эхогенности ЛУ. Размеры ЛУ увеличены, ширина гипоэхогенного изображения краевого синуса и соотношение поперечного и продольного диаметров практически не изменяются, однако характерна множественность вовлеченных в процесс ЛУ, визуализируемых в виде «четок».

Ультразвуковая картина острого лимфаденита характеризуется увеличением размеров, шарообразной формой, значительным понижением эхогенности (вплоть до анэхогенности), резкой болезненностью при надавливании датчиком [20, 113]. Нередко анэхогенное изображение ЛУ указывает на его гнойное расплавление, что подтверждается данными пункции. Если при этом капсула ЛУ остается сохранной, то формируется абсцесс, а в случае расплавления капсулы и выхода гноя в окружающие ткани развивается аденофлегмона. Развитие отека и инфильтрации окружающей ЛУ ткани определяется как «периаденит» [15].

На фоне адекватной противовоспалительной терапии происходит изменение внутренней структуры ЛУ. Уменьшаются его размеры, повышается общая эхогенность за счет уменьшения отека и клеточной инфильтрации. При завершении воспалительного процесса в ЛУ он либо перестает дифференцироваться на фоне окружающих тканей, либо его ультразвуковое изображение не отличается от строения здорового ЛУ [11].

Перейти в оглавление работы >>>

8. Изменения лимфатических узлов при отдельных инфекциях.

 

При вирусных инфекциях у детей нередко наблюдается увеличение ЛУ шеи, поднижнечелюстных и околоушно-жевательных областей. Эти изменения имеют ряд специфических черт. Во-первых, при аденовирусных инфекциях поражаются ЛУ нескольких анатомических областей, что объясняется гематогенным распространением инфекции. Этим вирусные лимфадениты отличаются от бактериальных лимфаденитов, при которых инфицирование региональных ЛУ происходит лимфогенным путем через «входные ворота». Во-вторых, ЛУ нередко достигают больших размеров (до 2-2,5 см), и у одного пациента одновременно может быть выявлено несколько крупных узлов. В-третьих, при столь крупных размерах ЛУ обычно имеют среднюю степень снижения эхогенности, что скорее указывает на пролиферацию лимфоидной ткани в них, нежели на отек и воспалительную инфильтрацию.

Увеличение регионарных ЛУ можно считать ведущим клиническим признаком болезни кошачьих царапин. Лимфаденопатия возникает в ближайшем от царапины регионе, она бывает односторонней и асимметричной. В процесс могут вовлекаться несколько лимфоузлов, хотя ряд авторов чаще отмечали моноаденит. Однако у 10-20% больных может быть не только регионарная, но генерализованная лимфаденопатия, причем могут увеличиваться и мезентериальные, и паратрахеальные узлы. Последнее явление свидетельствует о прорыве инфекцией регионального иммунологического барьера. Размеры ЛУ варьируют от 1 до 5 и даже 10 см в диаметре [121]. Лимфаденопатия, как правило, персистирует – длится от 2 до 4 месяцев, а иногда от полугода до 2-х лет. Примерно у 1 из 10 больных может иметь место нагноение увеличенного ЛУ, иногда с прорывом гноя наружу. Паталогоанатомические изменения при болезни кошачьей царапины в ЛУ неспецифичны (гиперплазия ретикулярных клеток, редко – гигантские клетки, образование гранулем, множественные микро/макроабсцессы), специфическая серологическая диагностика окончательно не разработана, поэтому нередко возникает необходимость дифференциации с лимфогранулематозом, туляремией, бруцеллезом, туберкулезом, венерической гранулемой. Эхографически, по данным литературы, изменения также не являлись специфическими и характеризовались нечеткими внешними контурами ЛУ, значительно сниженной эхогенностью, наличием центральных гиперэхогенных участков с неровными контурами (эхогенных ворот) и/или центральных анэхогенных зон (участков некроза) [53, 115, 122].

Дистальное усиление эхосигнала достоверно связано с большими размерами узла или с его нагноением. Другие авторы с высокой достоверностью указывают на отсутствие изменений в окружающих тканях при фелинозе [122]. По данным Ц(Э)ДК, встречается разнообразное строение сосудистой сети, причем преобладающим признаком является высокая васкуляризация [115, 53].

Туберкулез периферических ЛУ среди лимфаденопатий различной этиологии выявляется в 28% случаев, а в структуре внелегочного туберкулеза достигает 50%. У взрослых женщин он составляет более одной трети всех лимфаденопатий, у детей же его удельный вес невелик –3,7%. При этом чаще всего поражаются ЛУ челюстно-лицевой области и шеи. При верификации туберкулеза ЛУ среди всего комплекса клинико-лабораторных методов исследования наиболее чувствительным и специфичным является морфологическое исследование биоптатов ЛУ и результаты лечения ex juvantibus. По данным литературы, эхографическими признаками, позволяющими заподозрить туберкулезную природу поражения ЛУ, являются аваскулярность при использовании ЭК, наличие смещенных сосудов области ворот и низкое сосудистое сопротивление [28]. Эхографические признаки, характерные для туберкулезных лимфаденитов – нечеткость внешних контуров, отек окружающих мягких тканей, интранодальный кистозный некроз, образование конгломератов, дистальное усиление, наличие гиперэхогенных включений, расположенных по периферии узла в виде «короны» (казеозный некроз или кальцинация на месте воспаления) [174, 109, 33]. Однако, возможность сходных эхографических признаков при поражении туберкулезом, метастазах и доброкачественных реактивных поражениях, часто требует гистологического анализа для постановки окончательного диагноза.

Инфекционный мононуклеоз является одним из наиболее часто упоминающихся заболеваний в этиологии лимфаденопатий, особенно среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. По данным литературы, ЛУ при инфекционном мононуклеозе имели следующие эхографические признаки – округлая форма (85%), широкий эхогенный центральный эхокомплекс, повторяющий внешние контуры узла, по данным ЦДК центрально-радиальное расположение сосудов хилуса (75%) [13,115].

Перейти в оглавление работы >>>

9. Поражение лимфатических узлов злокачественными опухолями.

 

При лимфогенном метастазировании опухолевые клетки первичной опухоли с током лимфы достигают коры ЛУ, а затем области ворот ЛУ. В результате микротромботизации лимфатических сосудов опухолевый эмбол оседает в ЛУ и начинает расти [138]. Только эхография в состоянии выявить субклинический метастаз (очаг размером от 3 мм) [46]. В большинстве случаев метастатический процесс характеризуется, в первую очередь, вовлечением коры ЛУ с мультифокальным ее поражением [176]. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров [19, 44, 126, 138, 151, 163, 164, 89]. Вместе с этим отмечается неоднородность структуры ЛУ. На начальных этапах замещения собственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания неровности по мере увеличения размеров метастаза [46]. При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за пределы капсулы ЛУ часто наблюдается объединение нескольких пораженных ЛУ в конгломерат. Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей [66]. При вовлечении в опухолевый процесс сосудов выявляется их смещение или сдавливание, а также снижение четкости границ сосуда при инфильтрации или обрастании его опухолевым конгломератом [31]. Чем меньше остается нормальных элементов ЛУ, а значит, чем больше опухолевой ткани, тем однороднее структура образования и ниже его эхогенность [46]. Чем разнороднее внутренняя структура метастаза, тем больше отражающих поверхностей, тем богаче и неоднороднее эхоструктура ЛУ. Для некоторых гистологических форм опухолей характерно повышение общей эхогенности пораженного ЛУ при метастазах больших размеров [80].

Согласно данным литературы [118, 7, 8, 19], три гистологические формы – метастазы плоскоклеточного рака, меланомы и железистого рака щитовидной железы – при ультразвуковом исследовании отличаются друг от друга с высокой степенью достоверности – 91,4%. При метастазах плоскоклеточного рака в ЛУ чаще встречается кистозно-солидный тип строения (67,7%), неоднородная внутренняя структура (80%) [151]. При метастазах железистого рака чаще наблюдается «солидный» тип строения (68%), однородная внутренняя структура (77%), эхогенность от средней до повышенной (77%). При раке щитовидной железы отмечается идентичность строения метастаза эхоструктуре опухоли тиреоидной ткани [20, 151]. Для метастазов меланомы характерен кистозно-солидный тип строения (60%) и кистозный (40%), неоднородная внутренняя структура (56%), практически анэхогенное изображение внутренней структуры (62%) [11, 73, 138].

Перейти в оглавление работы >>>

 

10. Злокачественные лимфомы.

Злокачественные лимфомы являются наиболее частым опухолевым поражением ЛУ у больных в возрасте от 20 до 40 лет. По данным литературы, окончательный дифференциальный диагноз между лимфомой и лимфаденитом часто невозможен на основе УЗИ в В-режиме и в режиме ЦДК. Поэтому клиническая оценка и биопсия обязательны в большинстве случаев. [74, 75, 59, 140]. Тем не менее, многими авторами отмечены эхографические признаки; 1) округлая форма, т.е. соотношение длинного диаметра к короткому менее 2,0 (78%), 2) отсутствие или сужение хилуса (100%), 3) выявление множественных ЛУ, 4) тенденция к слиянию, 5) неровный контур, 6) наличие гипоэхогенных масс с гетерогенными внутренними эхосигналами, 7) повышенная перфузия как в центре, так и по периферии [1, 135], 8) редко встречающиеся периферические подкапсульные сосуды (возможно, за исключением редких подтипов с высокой степенью злокачественности) [32, 74, 115, 142].

Подводя итог данному обзору, можно сделать вывод, что технический прогресс существенно расширил возможности неинвазивной ультразвуковой диагностики патологии ЛУ. Однако четко ее место в диагностическом комплексе пока не определено, что особенно видно в литературе, посвященной педиатрической практике [115]. В доступной литературе нет достаточной информации о сравнительной эффективности различных методик эхографии в условиях применения современной аппаратуры. Мало изучены возможности эхографии в оценке эффективности противоопухолевой терапии. Таким образом, эхографическая диагностика лимфаденопатий полна противоречий, не вполне понятно место и значимость допплеровских методик эхографии в дифференциальной диагностике. Все это послужило основанием для планирования данного исследования.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Список литературы.

  1. Бегун И.В. Применение ультразвукового метода визуализации для оценки гемодинамического обеспечения пораженных органов при злокачественных новообразованиях у детей.// Материалы научно-практической конференции: «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация». Т. 2. Минск, 21-22 ноября 2002г. С.65-68.
  2. Бронников С.М. Анатомия и топография л/узлов взрослого человека. / Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1978. 25 с.
  3. Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Сапин М.Р. и др. Анатомия человека. В 2-х томах.Т.2.// М., Медицина, 1993. - с. 208-211, 260-263.
  4. Вельтищев Ю.А. Становление и развитие иммунной системы у детей. Иммунная недостаточность. Иммунодиатезы. Лекция для врачей. / Российский вестник перинатологии и педиатрии. М., 2000 - с. 20-24.
  5. Джохри Вишал. Диагностика воспалительных заболеваний околоушной железы у детей (возможности эхографического исследования). / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
  6. Дурнов Л.А. Клинические лекции по детской онкологии. М., Медицина, 2004 - 103 с.
  7. Заболотская Н.В. Возможности УЗИ лимфоузлов: Тез. докл. II съезда ассоциации специалистов УЗД в медицине, М., 27-30 июня 1995. М., 1995. С. 115.
  8. Заболотская Н.В. Возможности ультразвукового метода исследования при поражении лимфатических узлов: Тез. докл. V междунар. конфер: "Ультразвуковая диагностика и дополнительные методы исследований^. М., 15-16 мая 1995 г. М., 1995. С. 21
  9. Заболотская Н.В. Новые технологии ультразвукового исследования в диагностике заболеваний молочных желез: дис. ... доктора мед. наук. М., 2001 - с. 35-42.
  10. Заболотская Н.В. Ультразвуковая томография при заболеваниях лимфатической системы. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - №2. - С. 133-142.
  11. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование лимфатической системы. / Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.2 под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. // М., Видар. 1996. - С. 303-329.
  12. Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография// Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 4.1998.
  13. Зубарев А.В. Лимфатическиеузлы./ Диагностический ультразвук/ Под ред. Зубарева А.В.-З91 1-е издание –М.: Реальное время. 1999.- С.141-144.
  14. Ловягин, Е.В. Кузнецов К.О., Носков, А.А., Митрофанов Н.А. Ультразвуковая томография средостения в стадировании рака легкого // Вопросы онкологии. Т. 38. 1992. С. 577-582.
  15. Надточий А.Г. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии /Д24 Под ред.И.В.Дворяковского, О.А.Беляевой.-М.: профит,1997.С.145-159.
  16. Редер К. Лимфография и возможности ее использования в онкологии. М.: Медицина, 1977. 207 с.
  17. Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеорганные пути транспорта лимфы // М., Медицина - 1982 - 112 с.
  18. Сапин М.Р., Этингер Л.Е. Иммунная системам человека. // М., Медицина - 1996 - 57 с.
  19. Трофимова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. / Автореферат дис. докт. мед. наук М., 2000, 39 с.
  20. Харченко В.П., Котляров П.М.. Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования.// М.. 2002.- С.43-45.
  21. Чубарова Н.В. Возможности УЗД метастазов в лимфатические узлы шеи и внеорганных опухолей шеи. /Автореферат дис. Канд.мед. Наук М. 1998. 34с.
  22. Чубарова Н.В. К вопросу об УЗД метастатически пораженных лимфоузлов шеи // Материалы I Всесоюз. школы УЗД в онкологии. М.: Высш. школа, 1988.
  23. Шабалов Н.П. Детские болезни. 3-е изд., перераб. и допол.// Санкт-Петербург, 1993 - с. 52-53.
  24. Шахова С.Г. УЗД распространенности процесса ниже диафрагмы при злокачественных лимфомах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995.
  25. Ahuja A., Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner.Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Oct;38(5):451-9. Related Articles, Links
  26. Ahuja A., Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes Clin Radiol. 2003 May; 58(5):359-66. Related Articles, Books, LinkOut
  27. Ahuja A., Ying M., King A., Yuen H.Y. Lymph node hilus: gray scale and power Doppler sonography of cervical nodes. J. Ultrasound Med. 2001 Sep;20(9):987-92; quiz 994. Related Articles, Books, LinkOut
  28. Ahuja A., Ying M., Yuen Y.H., Metreweli C. Power Doppler sonography to differentiate tuberculous cervical lymphadenopathy from nasopharyngeal carcinoma. JNR Am. J. Neuroradiol. 2001 Apr;22(4):735-40. Related Articles, Links
  29. Ahuja A.T., Ying M., Ho S.S., Metreweli C. Distribution of intranodal vessels in differentiating benign from metastatic neck nodes. Clin Radiol. 2001 Mar;56(3):197-201. Related Articles, Books, LinkOut
  30. Arima M., Kouzu T., Isono K. Evaluation of diagnosis of lymph node metastasis in esophageal cancer using endoscopic ultrasonography // J.S U.M. V. 20. 1993. № 4. P. 97-98.
  31. Armstrong J.R., Conn L. Primary malignant retroperitoneal tumors. // Am. J. Surg. V. 110. 1965. P. 937-951.
  32. Asai S., Miyachi H., Oshima S., Kawakami C., Kubota M., Ando Y. A scoring system for ultrasonographic differentiation between cervical malignant lymphoma and benign lymphadenitis. Rinsho Byori. 2001 Jun;49(6):613-9. Related Articles, Links
  33. Asai S., Miyachi H., Suzuki K., Shimamura K., Ando Y. Ultrasonographic differentiation between tuberculous lymphadenitis and malignant lymph nodes. J. Ultrasound Med. 2001 May;20(5):533-8. Related Articles, Books, LinkOut
  34. Asher W., Freimanis A.K. Echographic diagnosis of retroperitoneal lymph node enlargement. // A.J.R. V. 105. 1969. P. 438-445.
  35. Baum B. Retroperitoneum and lymphatic system. // Diagnostic Medical Sonography. Abdomen. Ed. by Kawamura K. V. 3. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1992. P. 401-413.
  36. Beiler H.A., Eckstein T.M., Roth H., Daum R.: Pediatr. Surg. Int. 1997 Feb;12(2-3):108-12. Related Articles, Links
  37. Blood C., Zetter B. Tumor interaction with the vasculare: angiogenesis und tumor metastasis. // Biochim. Riophys. Acta. - 1990. - V. 4. - P. 1032-1089.
  38. Bonnema J., Van Geel A., Van Ooijen B. et al. Ultrasaund - guided aspiration biopsy for detection of nonpalpable axillary node metastases in breast cancer patients. // Wored J. of Surgery.- 1997 - Apr. - V. 21, N. 3 - P. 270-274.
  39. Brekel van den M.W., Casteliging I.A., Croll G.A. et al. Magnetic resonance imaging US. Palpation of cervical lymph node metastasis. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Sung. - 1991. - V. 117. - P. 666-673.
  40. Brekel van den M.W., Casteliging I.A., Stel H.V., et al. Modern imaginy techniques and ultrasound - guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. // Eur. Arch Otoiinolaryngol.- 1993 - V. 250- P. 11-17.
  41. Brekel van den M.W., Castelising I.A., Stel H.V. et al. Occult metastatic neck disease: detection with US and US-guided fine-needle aspiration cytology // Radiology. V. 180. 1991. P. 457-461.
  42. Brnic Z., Hebrang A. Usefulness of Doppler waveform analysis in differential diagnosis of cervical lymphadenopathy. // Eur. Radiol. 2003 Jan;13(1):175-80. Epub 2002 Apr 18.Related Articles, Links
  43. Brockmann W.P., Maas K., Voight H. et al. Veraenderungen peripherer Lymphknoten im Ultraschall. // Ultraschall in Med. - 1997. - №6. - S. 164-169.
  44. Bruneton J.N., Balu-Maestro С., Marey P.Y. et al. Very high-frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. // J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. P. 87-90.
  45. Bruneton J.N., Caramella E., Autanel D. et al. Ultrasound versus clinical examinations for axillary lymph node involvement in breast cancer. // Ultrasound. - 1984. - V. 153. - P. 297-300.
  46. Bruneton J.N., Caramella E., Hery M. et al. Axilary lymph node metastases in breast cancer: preoperative detection with VS. // Radiology.- 1986 - V.158 - P.325-326.
  47. Bruneton J.N., Normand F., Balu - Maestro C. et al. Lymphomatous superficial lymph nodes: VS detection.// Radiology.- 1987- V.165 - P. 233-235.
  48. Bruneton J.N., Roux E., Caramelia E, et al. Ear, nose and throat cancer: ultrasound diagnosis of metastasis to cervical lymph nodes. // Radiology. V. 152. 1984. P. 771-775.
  49. Bruneton J.N., Rubaltelli L., Solbiati L. Lymph nodes. / In: Solbiati L., Rizzatto G. eds. Ultrasound of superficial structures. // London, Churchill Livingstone. - 1995. - P. 279-303.
  50. Bude R., Rubin J., Adler R. Power versus conventional color Doppler sonography: comparison in the depiction of normal intrarenal vasculature. // Radiology. - 1994. - V. 192. - P. 777-780.
  51. Caiazzo L., Assentato F., Girolami G. et al. 3D-vascularization of breast nodules. // Ultrasound in Med. & Biol. - 2000. - V. 26. - N.4 - P. 13-21.
  52. Calliada F., Raieli G., Corsi G. et al. Color Doppler US of patologically enlarged neck lymph nodes in differential diagnosis of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. // Radiology - V. 185. 1992. P. 280-282.
  53. Carcia C.J., Varela C., Abarca K., Ferres M., Prado P., Vial P.A. Regional lymphadenopathy in cat-scratch disease: ultrasonographic findings. Pediatr Radiol. 2000 Sep;30(9):640-3. Related Articles, Links
  54. Carroll B.A. Lymphoma in Ultrasound in Cancer/ Ed. by Goldberg B.B. 1989. P. 52-60.
  55. Chang D., Yuan A., Yu C.J., Luh K.T., Kuo S.H., Yang P.C. Differentiation of benign and malignant cervical lymph nodes with color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1994 Apr;162(4):965-8. Related Articles, Links
  56. Chang J.X. The clinical advance and application of ultrasonographic diagnosis of the breast. // Belging Medical. - 1989. - V. 11 - 196 p.
  57. Chikui T, Yuasa K, Tokumori K, Kanda S, Kunitake N, Nakamura K, Nagata T, Hiraki A.Change of sonographic findings on cervical lymph nodes before and after preoperative radiotherapy.Eur Radiol. 2004 Jan 13 [Epub ahead of print] Related Articles, Books, LinkOut
  58. Choi M., M., Lee Y., Kyung J. Distinction between benign and malignant causes of cervical , axillary and inguinal lymphadenopathy value of Doppler spectral waveform analysis . // AJR - 1995 - V. 165 - P. 981 - 984.
  59. Cozza S., Guazzi G., Della Sala L., Leoncini L., Lazzi S., Stefani P. Role of Doppler color in the differential diagnosis of benign and malignant adenopathies]: Radiol Med (Torino). 1997 Mar;93(3):242-5.
  60. Dixon A.K., Wheeler T.K., Lomas D.S. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? A. randomized triol // Clin. Radiology.- 1993- V.48-P.371-376.
  61. Donovan P.J., Sanders R.C., Siegelman S.S. Collections of fluid after panoratitis: Evaluation by computer tomography and ultrasonography // Radiol. Clin. North Am. V. 20. 1982. P. 653-665
  62. Dooms G., Hricak H., Mosoley M. et al. Characterization of lymphadenopathy by magnetta resonance relaxation times: preliminary results. // Radiology. - 1985. - V. 155. - P. 691-697.
  63. Dragoni F, Cartoni C, Pescarmona E, Chiarotti F, Puopolo M, Orsi E, Pignoloni P, De Gregoris C, Mandelli F.he role of high resolution pulsed and color Doppler ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant lymphadenopathy: results of multivariate analysis.Cancer. 1999 Jun 1;85(11):2485-90. Related Articles, Books, LinkOut
  64. Dybiec E, Brodzisz A, Pietka M, Obloza M, Niedzielska G, Kowalczyk J, Wieczorek P. The application of ultrasound contrast, 3D imaging and tissue harmonic imaging in the differential diagnosis of lymph nodes enlargement in children.Ann Univ Mariae Curie Sklodowska [Med] 2002;57(2):131-42.
  65. Ege G.N. internal mammary lymphoscintigraphy: a rational adjunct to the staging and management of breast carcinoma // Clin. Radiol. 1978. V. 29. P. 453-456
  66. Eichorn Т., Schroder H.G. Ultrasound in metastatic neck disease //ORLJ. 1993.55:258-262. Kuhn P. Koph und laterale Hals weichteile // Real-time sonographie des Koppers / Ed, by Buchoien E.G., Friendman M. Stuttgart: Thelen. Thieme, 1983.
  67. Eksioglu AS, Ozdemir A, Ozdemir H.Differential diagnosis of axillary lymph nodes: Usefulness of gray-scale and color-power doppler sonography]Tani Girisim Radyol. 2003 Dec;9(4):445-51. Related Articles, Books
  68. Evans R.M. Lymph nodes practical head and neck ultrasound. // Greenwich Medical Media Limited. London. - 2000. - P. 67-72.
  69. Evans R.M., Ahuja A., Metreweii C. The linear echogenic hilus in cervical lymphoadenopathy - a sigh of benignity or malignancy // Clin. Radiol. V. 47. 1993. P. 262-264.
  70. Fagan C.J. Zarrien A.J., Amparo G.E. Reteoperitoneal fibrosis: Ultrasound and CT feature // A. J. R. V. 133. 1979. P. 239-243.
  71. Feinmesser R., Freedman I. L., Noyek A.M., et al. Metastatic neck disease: a clinical/ radiographic patologic correlative study. // Arch. Otolaryngol. Head & Neck Surg. - 1987. - V. 113. - P. 1307-1310.
  72. Folkman J., Watson K., Ingber D. Induction of angiogenesis during the tran - sition rfom hyperplasia to neoplasia. // Nature. -1989 - V. 339 - P. 58 - 62.
  73. Folkman X. How is blood vessel grows regulated in normal and neoplastic tissue ? G. H. A. Clowes Memorial Award Lecture . // Cancer Res . - 1986 - V. 46 - P. 467-473.
  74. Giovagnorio F, Galluzzo M, Andreoli C, De CM, David V.Color Doppler sonography in the evaluation of superficial lymphomatous lymph nodes.J Ultrasound Med. 2002 Apr;21(4):403-8. Related Articles, Links
  75. Giovagnorio F., Caiazzo R., Avitto A. Evaluation of vascular patterns of cervical lymph nodes with power Doppler sonography.J Clin Ultrasound. 1997 Feb;25(2):71-6. Related Articles, Links
  76. Giovagnorio F., Rusticali A., Araneo A. Color and Pulsed Doppler evaluation of benign and malignant adenopathy. // Clin. Imaging. - 1997. - V. 21. - P. 163-169.
  77. Goldberg B.B. Ultrasonography (Ed), The NICER Yeng Book 1996 (ISIS MEDICAL MEDIA) p. 340-443.
  78. Gonzales A.C., Bradley E.L., Clements J.L. Pseudocyst formation in acute pancreatitis-ultrasonographic evaluation of 99 cases/// A. J. R. V. 127. 1976. P. 315-317.
  79. Gortenuti G., Rortuese A. Sonographie evaluation of the cervical lymph nodes // Electromedica. V. 54, 1986. P. 82-85.
  80. Grutzman W., Chemtirek H., Hajek R. et al. Sonographische Halsanatomie und Betendung beim Lymphknotenstaging von Kopf-Hals-Malignomen. // Stuffgart Theime Vertig. - 1997. - 146 S.
  81. Hajek P.C. Salomonpvitch E., Turk R. et al. Lymph node of the neck. Evaluation with US.// Radiology.-1986 -P.739-742.
  82. Henry K., Symmers W.C. Thymus lymph nodes, spleen and lymphatics. / In Symmers W.C. eds// Systemic path. London. Churchill Livingstone. - 1992. - 89 P.
  83. Hergan K. Sonography of the axillar and supraclavicular region. // Eur. J. of Ultrasound. - 1996. - V. 3. - P. 113-124.
  84. Hergan K., Amann T., Osek W. Sonoanatomie der Axilla 1. // Ultraschall in Med. - 1993. - V. 14. - S. 154-162.
  85. Hergan K., Haid A., Zimmermann G., et al. Praoperative Axillasonographie beim Mammacarzinomi Wettigkeit der Methode im Routinebetriet. // Ultraschall in Med. - 1996. - V. 17 - S. 14-17.
  86. Herman P., Lyonnet D., Fingerhut R. et al. Regional blood flow to the lymph node during the immune response. // Lymphology. 1976. N. 9. P 101-104.
  87. Ho SS, Ahuja AT, Yeo W, Chan TC, Kew J, Metreweli C. Longitudinal colour doppler study of superficial lymph nodes in non-Hodgkin's lymphoma patients on chemotherapy.Clin Radiol. 2000 Feb;55(2):110-3. Related Articles, Books, LinkOut
  88. Jacobson J.B., Redman H.C. Ultrasound findings in case of Retroperitoneal fibrosis // Radiology. V. 113. 1974. P. 423-424.
  89. Jschii J., Amagasa T., Tachitana T. et al. Ultrasonic evaluation of cervical lymph node metastasis of squamous cell carcinoma in the oral cavity. // Med. Dent. Univ. Tokyo, 1989. - V. 36. - P. 63-67.
  90. Kamedo S., Usuba K. Evaluation of the abdominal lymph nodes demonstrated by US // J. S. U. M. V. 19. №11. P. 685-686.
  91. Kaneko U. Nippon Human Anatomy U. 2 // Nanzando Company Ltd, Tokyo, - 1981 - P. 478-486.
  92. Karp W., Hafstrom L.O., Jonsson P.E. Retroperitoneal sarcoma: Ultrasonographic and angiographic evaluation//Br. J. Radiol. V. 53. 1980. P. 525-531.
  93. Kim HC, Han MH, Do KH, Kim KH, Choi HJ, Kim AY, Sung MW, Chang KH.Volume of cervical lymph nodes using 3D ultrasonography. Differentiation of metastatic from reactive lymphadenopathy in primary head and neck malignancy.Acta Radiol. 2002 Nov;43(6):571-4. Related Articles, Books, LinkOut
  94. Kuhn P. Kopf und laterale Hals weichteile. // Real-time sonographie des Koppers / Ed. By Bucholen E.G., Friendman M. Stutgart: Thelem, Thieme, 1983.
  95. Lee J. K. T. MRI of the retroperitoneum. / In Baert A. L., H. Pokieser, van Wacs N. eds.: State of the art. Syllatus. // Springer, Berlin, 1991. P. 134-136.
  96. Lee J. K. T., Heiken J.P., Ling D. et al. MRI of abdominal and pelvia lymphadenopathy // Radiologi. - 1984. -V.153. - P. 181-188.
  97. Leicher-Durber A., Bliever R., Duber C. et al. Halslymphknotenmetastasen: Histologisch Kontrollierter Vergleich von Palpation, Sonographie und omputertomographie. // Fortschr. Rontgenstr. - 1990. - V. 153. - P. 575-579.
  98. Lenz M.: Computertomographie der Halsweichteile. Lymphknoten und Differentialdiagnosten. // Rontgen. - 1990. - V. 43. - P. 312-320.
  99. Leopold G.R,, Asher W.M. Echographic diagnosis of extraorgan Retroperitoneal space lesions by B-scan Ultrasonography//Radiology. V. 103. 1972. P. 133-139.
  100. Mancuso A.A. Cervical lymph node metastases, Oncologic imaging and diagnosis // J. Radiation Oncology, Bio!., Phys. V. 10. 1984. P. 411-423.
  101. Mann W.J. Ultraschall im Kopf-Hals-Bereich. Springer, 1982.
  102. Marchal G., Oyen R., Verschakelen S. et al. Sonographic appearance of normal lymph nodes. // Ultrasound in Med. - 1985. - V. 4 - P. 417-419.
  103. Metreweli C. In vivo studies of axillary nodes. // Ultrasound in Med. & Biol. - 2000(a) - V. 26, N.2. - P. 176.
  104. Mitchel D., Merton D., Liu J. et al. Superficial masses with colorflow Doppler imaging. // Clin. Ultrasound. - 1991. - V. 19. - P. 555-559.
  105. Morinaga Т., Yoshinaka H. Endoscopic ultrasono-graphic evaluation for mediastinal lymph node metas­tasis of esophageal cancer // J. S. U. M. V. 20. 1993. №4. P. 101-102
  106. Moritz J.D. Color Doppler boosts staging of lymph nodes. // Diagnostic Imaging Europe. - 1999. - N.6 - P. 49-45.
  107. Moritz J.D., Ludwig A., Oestmann J.W. Contrast-enhanced color Doppler sonography for evaluation of enlarged cervical lymph nodes in head and neck tumors.AJR Am J Roentgenol. 2000 May;174(5):1279-84. Related Articles, Links
  108. Moritz J.D. Color Doppler staging of lymph nodes. // Diagnostic Imaging Europe - 2000 №3 P. 58-63.
  109. Na D.G., Lim H.K., Byun H.S., Kim H.D., Ko Y.H., Baek J.H. Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy: usefulness of color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1997 May;168(5):1311-6. Related Articles, Links
  110. Nagamoto M,, Kuwajima A., Taki S. et al. Evaluation of the cervical lymphadenopathy by ultrasonography // J. S. U. M. V. 19. № 1 1. P. 680-681
  111. Nakata H., Nator H., Igarashi Т. et al. Ultrasonographic. features of mediastenal lymphoma // J. S. U. M, Proceedings. 1992. P. 219-220
  112. Ohnesorge I., Konig H., Schill S., Wolt K. Color-coded Doppler sonography of pathological enlarged lymph nodes. // Radiology. - 1991. - V. 181. - P. 117-181.
  113. Pack G.T., Tabah E.J. Collective Review, Primary retroperitoneal tumors: A study of 120 cases // Surg. Gynecol. Obst. V. 99. 1984. P. 313-317.
  114. Pamillo M., Soiva M., Lavast C. M. Real-time ultrasound axillary mammography and clinical examination in the detection of axillary lymph node metastases in breast cancer patients. // Ultrasound in Med. - 1989. - V. 8-P. 115.
  115. Papakonstantinou O, Bakantaki A, Paspalaki P, Charoulakis N, Gourtsoyiannis N. High-resolution and color Doppler ultrasonography of cervical lymphadenopathy in children.Acta Radiol. 2001 Sep;42(5):470-6. Related Articles, Links
  116. Perin B. , Gardollin G., Nisi E. et al . Identificatione ehografica di area iperecogena centrale neilinfondi Segno di unfoadepfopatia benigna . // Radiol. Med. ( Torino ), 1987 - V. 74 - P. 535 - 538.
  117. Perre C., De Hooge P., Leguit P., Little extra information from ultrasound examination of axillary lymph nodes in mammary carcinoma patients.// Nid Tisdschr/ Geneesk.- 1999.-V. 135.-P.1275-1276.
  118. Puylaert J.B. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using grade compression // Radiology. V. 161, 1987. P 691-895.
  119. Rabaltelli L, Proto E., Salmaso R. et at. Sonography of abnormal lymph nodes in vitro: correlation of sono­graphie and histoiogic findings // A. J. R. V. 155. 1990. P. 1241-1244.
  120. Reading C.C., Charboneam J. W. , James E. M. et al. Sonographically guided percutaneous biopsy of small (3 sm or less) masses. // AJR. - 1988. - V. 151. - P. 189-192.
  121. Ridder GJ, Richter B, Disko U, Sander A.Gray-scale sonographic evaluation of cervical lymphadenopathy in cat-scratch disease.J Clin Ultrasound. 2001 Mar-Apr;29(3):140-5. Related Articles, Links
  122. Riccabona M. Sonographie in der Padiatrie. // Georg Thieme Verlag. Stuttgart-New-York, 2000. PP. 97-98., 111.
  123. Rubin J., Rude R., Carson P. et al. Power Doppler U. S : a potentially usetul alternative to mean - freguency - based color Doppler US . // radiology . - 1994 - V. 190 - P. 853-856.
  124. Saitoh N., Nunomura M., Kohda K. Clinical studies on preoperative diagnosis of lymph node metastasis in rectal cancer using endoscopic ultrasonography // J. S. U. M. V. 20. 1993. №4. P. 99-100.
  125. Sakaguchi T, Yamashita Y, Katahira K, Nishimura R, Baba Y, Arakawa A, Takahashi M, Yumoto E, Shinohara M. Differential diagnosis of small round cervical lymph nodes: comparison of power Doppler US with contrast-enhanced CT and pathologic results.Radiat Med. 2001 May-Jun;19(3):119-25. Related Articles, Books, LinkOut
  126. Sakai R, Kiyono K., Sono S. et ai. Ultrasonic evaluation of cervical metastatic lymphoadenopathy // J. Ultrasound Med. V. 7. 1988. P. 305-310.
  127. Sato N, Kawabe R, Fujita K, Omura S. Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy with intranodal color Doppler flow signals in patients with oral squamous cell carcinoma.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Oct;86(4):482-8. Related Articles, Books, LinkOut
  128. Schade G.Experiences with using the ultrasound contrast medium levovist in differentiation of cervical lymphomas with color-coded duplex rasound] Laryngorhinootologie. 2001 Apr;80(4):209-13. Related Articles, Links
  129. Schreiberg J., Mann W., Leit W. Farbduplexsonographische Messung der Lymphknotenperfusion: Ein Beitvag zur Diagnostik der zervikalen Metastazierung. // Laryngol. Phinol. Otol. - 1993 - V. 72. - P. 187-191.
  130. Schroder RJ, Maurer J, Hidajat N, Willam C, Hell B, Weber S, Vogl T, Felix R.Signal-enhanced color-coded duplex sonography of reactively and metastatically enlarged lymph nodes]Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1998 Jan;168(1):57-63. Related Articles, Books, LinkOut
  131. Schroeder R.J., Maeurer J., Gath H.J., Willam C., Hidajat N. Vascularization of reactively enlarged lymph nodes analyzed by color duplex sonographyJ Oral Maxillofac Surg. 1999 Sep;57(9):1090-5. Related Articles, Books, LinkOut.
  132. Schulte-Altedorneburg G, Demharter J, Linne R, Droste DW, Bohndorf K, Bucklein W.Does ultrasound contrast agent improve the diagnostic value of colour and power Doppler sonography in superficial lymph node enlargement?Eur J Radiol. 2003 Dec;48(3):252-7. Related Articles, Books, LinkOut
  133. Schwarze E. W. ( ed ). In Non - Hodgkin - Lymphome. // Fischer , Stuttgart . - 1986 - P. 6-7.
  134. Shepparol D.G., Houston T.X., Edeiken B.S. et al. Sonographic evaluation of metastatic axillary lymph nodes in patients with breast cancer. Scientific program. // RSNA. - 198. - Vol. 209 - P. 415-416.
  135. Shozushima M., Suzuki N., Nakasima G. et al. Ultrasound diagnosis of lymph node metastases in head and neck // Cancer Dentomaxiilofac. Radiol. V. 19. 1990. P. 165-176.
  136. Sirea A. Topografija limfaticnega sistema. // Zdravstv. vestn. - 1977. - V. 56., N 7-8. - P. 411-412.
  137. Solbiati L., Rizzatto G., Bellotti E. et al. High resolution sonography of cervical lymph nodes in head neck cancers: criteria of differentiation of reactive versus malignant nodes // Radiology. - 1988. - 169 p.
  138. Steinkamp H.J., Hosten N., Langer R. et al. Cervical node metastases: sonographie evidence of malignancy // Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. Erganzungsbd. V. 156. 1992. P. 135-141.
  139. Steinkamp H.J., Mathe F., Treisc et al. Histologisch kontrollierte Studie zur Wertigkeit der Sonographie und der Palpation zum Nachweis und Ausschlut von Halslymph notenvergroberungen und Metastasen. // Ak.t. Radiologi. - 1991. - V. 1. - P. 312-318.
  140. Steinkamp HJ, Mueffelmann M, Bock JC, Thiel T, Kenzel P, Felix R.Differential diagnosis of lymph node lesions: a semiquantitative approach with colour Doppler ultrasound.Br J Radiol. 1998 Aug;71(848):828-33. Related Articles, Books, LinkOut
  141. Steinkamp HJ, Teichgraber UK, Mueffelmann M, Hosten N, Kenzel P, Felix R.Differential diagnosis of lymph node lesions. A semiquantitative approach with power Doppler sonography. Invest Radiol. 1999 Aug;34(8):509-15. Related Articles, Books, LinkOut
  142. Steinkamp HJ, Wissgott C, Rademaker J, Felix R. Current status of power Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions.1: Eur Radiol. 2002 Jul;12(7):1785-93. Epub 2001 Sep 07.Related Articles, Links
  143. Steinkampf H., Maurer J., Cornehl M. Recurrent cervical lymphadenopathy: differential diagnosis with color-duplex sonography. // Eur. Arch. Otorhinolaringol. - 1994. - V. 25. - P. 404-409.
  144. Steinkampf H., Rausch M., Maurer J. et al. Farbkodierte Duplexsonographie in der Differentialdiagnostik zervikaler Lymphknotenvergresserungen. // RoFo. - 1994. - V. 161. - P. 226-232.
  145. Stern W.B.R., Silver C.E., Zeifen B.A. et al. Computer tomography of the clinical negative neck. // Head & Neck. - 1990. - V.12. - P. 109-113.
  146. Sutton R.T., Reading C.C., Charboneau J.W., et al. Ultrasound guided biopsy of neck masses in postoperative managemest of patients with thyroid cancer. // Radiology. - 1988. - V. 168. - P. 769-779.
  147. Swischnuk L., Desai P., John S. Extuberant blood flow in enlarged lymph nodes: findings of color flow Doppler. // Pediatr. Radiology. - 1992. - V. 22 - P.419.
  148. Takashima Sh., Sone S., Nonura W. et al. Nonpalpable lymphatic nodes of the neck: assesment with US and US - guided fine - needle aspiration biopsy. // Clin. Ultrasound . - 1997 . - V. 25 , N 6 - P. 23-34.
  149. Takeuchi Y, Suzuki H, Omura K, Shigehara T, Yamashita T, Okumura K, Shimada F.Differential diagnosis of cervical lymph nodes in head and neck cancer by ultrasonography.Auris Nasus Larynx. 1999 Jul;26(3):331-6. Related Articles, Books, LinkOut
  150. Teboul M., Hallinwell M. Atlas of ultrasound and ductal echography of the breast. // Oxford:Blackwell Science Inc. - 1995. - 414 P.
  151. Tonhnosy N., Ichikawa I., Isono K. et al. Ultrasonographic evaluation in the reccurent or rnetastatic neck -lymph nodes//J. S. U. M. V. 19. № 11. p. 681-682.
  152. Tschammler A., Beer M, Hahn D. Differential diagnosis of lymphadenopathy: power Doppler vs color Doppler sonography.Eur Radiol. 2002 Jul;12(7):1794-9. Epub 2002 Apr 17.Related Articles, Books, LinkOut
  153. Tschammler A., Gunzzer V., Reinhard E. el al. Dignitaetsbeurrteilung vergroesserter Lymphknoten durch gualititiv und semiguantitativ Auswertung der lymphknoten mit der farbkodierten Duplex Sonographic. // ROFO-1991-V.154- P. 414.
  154. Tschammler A., Hahn D. Multivariant analysis of the adjustment of the color Duplex unit for the differential diagnosis of lymph node alterations. // Eur. Radiology. - 1999. - V. 9. - P. 1445-1450.
  155. Tschammler A., Hahn D. Multivariant analysis of the adjustment of the colour duplex unit for the differential diagnosis of lymph node alterations.Eur Radiol. 2000; N 7:1567-34. Related Articles, Books, LinkOut
  156. Tschammler A., Heuser B, Ott G, Schmitt S, Hahn D.Pathological angioarchitecture in lymph nodes: underlying histopathologic findings.Ultrasound Med Biol. 2000 Sep;26(7):1089-97. Related Articles, Books, LinkOut
  157. Tschammler A., Knitter J., Witterberg G. et al. Quantifizerung der Lymphknotenperfusion mittels farbkodierter Duplexsonographe. // RoFo - 1995. - V. 163. - P. 203-209.
  158. Tschammler A., Ott G, Schang T, Seelbach-Goebel B, Schwager K, Hahn D. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease--color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture.Radiology. 1998 Jul;208(1):117-23. Related Articles, Books, LinkOut
  159. Tschammler A., Rinneberg A., Schindler R. et al. Farbduplexsonographie kleiner Getasse im in-vitro Model. In.: Anderegg A., Despland P., Henner H., Otto K. (eds) // Ultraschalldiagnostik '91 Springer. Berlin, Heidelberg, New York, 1992 - P. 121-124.
  160. Tschammler A., Vieser G., Schindler R. et al. Ultrasound contrast medium.: in virto studies. // Ultrasound in Med. - 1993. - V. 12. - P. 33.
  161. Tschammler A., Wirkner H, Ott G, Hahn D. Vascular patterns in reactive and malignant lymphadenopathyEur Radiol. 1996;6(4):473-80. Related Articles, Books,.
  162. Turlington B., Reading C., Charboneau J. Color Doppler VS in the neck: differentiation neopastic from non-neoplastic lymphadenopathy. // Radiology. - 1991. - V. 181. - P. 177.
  163. Vassallo P., Edel G., Roos N. et al. In vitro high-resolution Ultrasonography of benign and malignant lymph nodes. A sonographie - pathologic correlation // invest. Radiol. V. 28. 1993. P. 698 705.
  164. Vassallo P., Wernecke K, Roos N., Peters P.E. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: The Role of high-resolution US // Radiology. V. 183. 1992. P. 215-220.
  165. Vassallo P., Wernecke K., Roos N. et al. Sonomorphologie der oberflachlichen und malignen Erkrankungen. // Ultraschall Klin. Prak. - 1990. - V.5 - P. 171.
  166. Veno E., Tohno E. Spectral and color Doppler signals and their pathological correlations in the breast. In Solbiati L. and Rizzatto G. et al.: Ultrasound of superficial structures. // London, Churchile Livigstone 1995 - P. 41.
  167. Walsh J., Dixon J., Chelty V. et al. Color Doppler studies of axillare node metastases in breast carcinoma // Clin. Radiology - 1994 - V. 49, N. 3 . - P. 189-191.
  168. Wiley A.L., Zagrebski A.J., Toibert D.D., Banjavic A.R. Ultrasound B-scans for clinical evaluation of neopiastic Neck Nodes // Arch. Otolaryngol. V. 101. 1975. P. 509-511.
  169. Wilking N., Rutguist L.E., Carstensen J. et al. Prognostic significance in the axillary nodal status in primary breast cancers in relation to the number of resected lymph nodes. // Acta. Oncol. - 1992. - V. 31. - P. 29-35.
  170. Winkelbauer F., Denk D.M., Amrnann M., Karnel F. Sonographische diagnostic der Halslymphknotentuberkuiose // Ultraschall. Med. V. 14. 1993. P. 28-31.
  171. Wu C.H., Chang Y.L., Hsu W.C., Ko J.Y., Sheen T.S., Hsieh F.J. Usefulness of Doppler spectral analysis and power Doppler sonography in the differentiation of cervical lymphadenopathiesAJR Am J Roentgenol. 1998 Aug;171(2):503-9. Related Articles, Links .
  172. Wu C.H., Hsu M.M., Chang Y.L., Hsieh F.J. Vascular pathology of malignant cervical lymphadenopathy: qualitative and quantitative assessment with power Doppler ultrasound.Cancer. 1998 Sep 15;83(6):1189-96. Related Articles, Books, LinkOut
  173. Wu C.H., Shih J.C., Chang Y.L., Lee S.Y., Hsieh F.J. Two-dimensional and three-dimensional power Doppler sonographic classification of vascular patterns in cervical lymphadenopathies. J Ultrasound Med. 1998 Jul;17(7):459-64. Related Articles, Books, LinkOut
  174. Ying M., Ahuja A.T., Evans R., King W., Metreweli C. Cervical lymphadenopathy: sonographic differentiation between tuberculous nodes and nodal metastases from non-head and neck carcinomas.J Clin Ultrasound. 1998 Oct;26(8):383-9. Related Articles, Links
  175. Yoshimatsu S., Sato S., Yoshida T. et al. Sonographic evaluation in abdominal relaps of malignant lymphoma // J. S. U. M. V. 19. № 11. P. 683-684.
  176. Zamora R.L., Harvey J.E., Sessions D. G. et al. Clinical staging for primary malignancies of the supraglottic larynx.// Laryngoscope. - 1993 - V.103 - P 69-77.
  177. Zaunbauer W., Haerte M. Computertomographie bei zervikale Lymphadenopathien. Forschr. // Rontgenstr. - 1984. - V. 140. - P. 656-659.
  178. Zeich M.G., Haaga J.R. Clinical comparison of computer tomography and lymphangiography for detection of Retroperitoneal iymphadenopathy // Radiol. Clin. North Am. V. 17. 1979. P. 157-168.
  179. Zerhoum E. The lymphatic system // A global textbook of Radiology /Ed. by Pettersson H, V. 2. 1995. P. 871-891. Wiley A.L., Zagrebski A.J., Toibert D.D., Banjavic A.R. Ultrasound B-scans for clinical evaluation of neopiastic Neck Nodes // Arch. Otolaryngol. V. 101. 1975. P. 509-511.

 

Перейти в оглавление работы >>>

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России