Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Лучевая диагностика

Радионуклидная диагностика опухолевых заболеваний молочной железы.

Харченко В.П., Кешелава В.В., Сафонов А.В. Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ России (г. Москва).

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/keshe_v5.htm

 

 

 

Во многих странах мира, в том числе и в России на лечение рака молочной железы (РМЖ) тратится 95% средств   и только 5% на диагностику. В настоящее время нет сомнений, что маммографический скрининг способен снижать смертность от РМЖ. Это заключение основывается на результатах ряда исследований, проводившихся в США, Швеции и Голландии. Однако анализ результатов этих программ свидетельствует, что эффективность   маммографического скрининга весьма далека от ожидаемой. Маммография, визуализирует структурные изменения  тканей и ее эффективность снижается при наличии опухоли малых размеров на фоне плотных железисто-фиброзных структур.

  Для того чтобы "своевременно" выявлять большинство опухолей (до начала метастазирования или его минимальной вероятности), они должны иметь диаметр, по крайней мере, не более 5-7 мм. Как показывает опыт проведения скрининга  это маловероятно, так как средний размер значительно больше (1.34 см.), а частота выявления опухолей до 1 см в диаметре составляет 10-20% . Кроме того, нельзя не отметить, что фактическая разрешающая способность маммографии значительно ниже и лишь исключительно редко удается обнаружить опухоли меньшего диаметра до 2,6 мм. Причем у женщин репродуктивного периода с выраженным фиброзом ткани железы некоторые опухоли могут расти до 20-30 мм в диаметре, не будучи определимы на маммограммах. Вместе с тем доказано, что бурно растущие опухоли со временем удвоения  (ВУ)  менее 35 дней в течение 12 мес. успевают увеличить свой диаметр от 1 до 48 мм., т.е. от неразличимого маммографически (1 мм) до местно-распространенного Тз  РМЖ. Для остальных групп опухолей с большим ВУ (более 35   и 75 дней) 12-месячный интервал между раундами можно считать адекватным, так как в течение этого времени большинство из них не может увеличить свой диаметр даже до 5 мм. Таким образом,  предлагаемый скрининг  с интервалом в 12-24 мес. между раундами, a priori не может полностью решить проблему раннего выявления в силу наличия опухолей (около 1/4 всех РМЖ) с бурным ростом. Для более раннего выявления всех РМЖ интервал между раундами должен быть сокращен, по крайней мере, до 6 мес. Только в этом случае становится высоковероятным выявление бурно растущих РМЖ при размере, не превышающем 5-7 мм, и скрининг может приблизиться к "идеальному". Однако  внедрение "идеального" скрининга (с рентгенологическим обследованием молочных желез каждые 6 мес.) будет сопряжено с комплексом новых проблем среди них:

   - увеличение стоимости программ в 2-4 раза;

- возможность индуцирования рака вследствие частого облучения ткани молочной железы;

   -психологические проблемы, связанные с трудностями мотивирования женщин к подобному обследованию с коротким  временным   интервалом.

             Все перечисленное делает подобные программы практически нереальными и   требует дополнения   других  неинвазивных  методов диагностики   значительно уступающих чувствительности рентгеновского исследования.

   Исходя из вышесказанного мы  считаем необходимым более активное внедрение современных высокоэффективных технологий со сменой приоритетов на профилактическую направленность и отбор женщин в группу риска с целью выявления  заболеваний на доклинической стадии.

Перед нами была поставлена цель - разработать метод  диагностики,  позволяющий с большей степенью достоверности выявлять начальные или хронические изменения в молочной железе на этапах патологической пролиферации, предопухолевые  и опухолевые заболевания,  включая так же и рак.

Метод должен был включать разработку: 1- специфического тропного препарата  к патологически измененным клеткам  и 2-создание регистрирующей аппаратуры.

В процессе поиска препарата наиболее приемлемым  оказался   радионуклид 59Fe наведенной активностью 0,8 мкКи (2,96 х104 Бк) на одну дозу приема в виде таблетки. Одна таблетка заданной активностью создает облучение патологического очага дозой порядка 1,1мкЗв. Эта доза существенно ниже предельной величины  (1мЗв/г) для населения, и ниже допустимого облучения окружающих больного людей (1мЗв/г) и соответствует примерно 0,3 мЗв/г. Как показали исследования препарат радиохимически чист, по биологическому поведению не отличается от обычного медицинского железа и в соответствии с Нормами Радиационной Безопасности-99 на рабочем месте может находиться до 10 таблеток радионуклида без специального разрешения органов Госсанэпиднадзора.

 Принцип действия препарата заключается в распространении железа  током крови в организме больного, избирательном накоплении в опухолевой ткани и клетках в пределах   1% от введенного количества.

Механизм аккумуляции препарата в опухолевой ткани, может быть, объясним повышенной проницаемостью гистогематического барьера в опухоли, как правило, в сочетании с более высокой плотностью клеток и более высокими васкуляризацией и кровотоком, чем в нормальной ткани.

Используемый таблетированный препарат 59Fe, как показали медико-биологические исследования, радиохимически чист, по биологическому поведению не отличается от обычного медицинского железа, а применение малых доз с периодом полураспада 45 суток и периодом полувыведения 36 часов, позволяют его использовать у достаточно обширной группы пациентов, включая детей и лиц пожилого возраста. Также отсутствовали какие-либо аллергические проявления у пациентов на принимаемый препарат. 

 Приказом министра здравоохранения РФ и фармакологическим государственным комитетом препарат разрешен для применения в практическом   здравоохранении  и серийному  производству.  Утверждена инструкция к использованию препарата. Инспекцией государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники   МЗ РФ  выдан   всероссийский  сертификат соответствия.  Согласно инструкции, препарат может быть использован для диагностики раннего рака молочной железы.

В качестве регистрирующей аппаратуры  была разработана  установка гамма-спектрометрическая двухканальная для скрининговой маммосцинтиграфии на основе  гамма-излучения радионуклида  59Fe. Комиссия   по аппаратам и техническому оснащению, применяемым в онкологии и медицинской радиологии  при комитете по новой медицинской технике  МЗ РФ  рекомендовала  данную установку к серийному производству и применению в медицинской практике.

 

Сущность метода.

 

У обследуемого пациента  снимается гамма-фон в энергетической области  характерных линий спектра для   59Fe (1099- 1292 кэв). Через  1-2 суток после приема препарата производят измерения сигнала от молочных желез в том же диапазоне гамма спектра. Критерием оценки  наличия опухоли, либо предопухолевого состояния служит превышение сигнала над первоначально измерененным значением. Дополнительную информацию несет и относительная разница в величине сигнала от желез. Подозрительные пациенты на  рак  (группа риска)  направляются затем на тщательное обследование в условиях  маммоцентра.  

При проведении измерений пациентка располагается в кресле (можно в верхней одежде) так, что обе молочные железы оказываются в специальных углублениях установки. Продолжительность измерений  5 мин. Обработка результатов измерений проводится по специальной программе на ЭВМ, входящей в состав установки.

На полученных спектрограммах фиксируется уровень накопления радионуклида в каждой из молочных желез (с вычетом фоновых данных), автоматически проводится сравнительный количественный анализ и выдается заключение, констатирующее либо равномерное накопление препарата в обеих железах, либо повышенное его накопление в одной из них. В дальнейшем, при необходимости, в алгоритме комплексной диагностики для выявления места повышенного накопления препарата и определения характера заболевания, проводят комплексное обследование с использованием ЯМР-томографии, рентгенологического, ультразвукового и патоморфологического методов диагностики.

 При необходимости, проведение  повторной,  уточняющей маммосцинтиграфии,   возможно   спустя 10-12  дней с новой, очередной дозой препарата. Данные возможности метода диагностики показывают его преимущество перед рентгенологическими методами исследований.

С целью уточняющей диагностики и выявления раннего РМЖ в клинике обследовано  500  женщин.

Полученные показатели эффективности маммосцинтиграфии в выявлении патологии молочной железы представлены в таблице.

 

Таблица:  Диагностические показатели  маммосцинтиграфии с 59Fe в выявлении  патологии молочной железы.

 

 

 

Наименование 

 Группы

 

Количество пациентов,

(%)     

 

Чувстви-

тельность                                                               (%)   

 

Специфич-

ность                     (%)

Предсказательная цен-

ность результата : (%)

положи-

тельная

отрица-

тельная 

 1

Рак     То-1     

  49     (9.8)

    86.4

   84.5

    94

     84,4

 2

Suspicious

  93    (18.6)

    96.6                

    91

    95

     86.2

 3

Непальпируемые  образования

  87    (17.4)

    92.3

    86.8

    92.5

     84.8

 4      

 Кисты

   27    (5.4)

    57.4

    54.7

    91

     88

  5 

Фиброаденомы

   83    (16.6)

    28.5

    25.7

    92

     86

 6

Внутрипротоковые

Папилломы

   12    (2.4)

    78.7

    72.8

    91

     82

 7

Ф К М

   51    (10.2)

    94.8

    92.1

    90.1

     89.7

 8

Узловая     Ф К М

   92    (18.4)

    93.5

    90.4

    93.8

     87.4

 9

Липомы

  6     (1.2)

    8

    7.8

    91.8

     88

 

ИТОГО

    500

 

 

 

 

 

 

Из таблицы видно, что динамические показатели маммосцинтиграфии указывают не только на достаточно высокую чувствительность метода, но и на высокую прогностическую ценность отрицательного заключения маммосцинтиграфии. Иными словами, отсутствие накопления радиофармпрепарата в  ткани молочной железы указывает на вероятное отсутствие жизнеспособной опухолевой пролиферирующей ткани в нем. Поэтому, как показали исследования, в случае отсутствия накопления препарата на стороне расположения  в  узловом, подозрительном патологическом образовании, признается достаточным не выполнять пункционного исследования, а лишь наблюдать за динамикой состояния в течение 4-6 месяцев.  

 Анализ информации, полученной в результате комплексного обследования    показал, что в (92% случаев), данные методы обследования позволяют диагностировать наличие сверхмалых концентраций препарата в клетках и тканях на различных этапах патологической пролиферации. При этом интенсивность включения препарата, как правило, возрастает в зависимости от степени выраженности пролиферативной активности. Так, например, как и следовало ожидать, чувствительность метода значительно  низка при фиброаденомах, липомах и при кистозных образованиях в молочной железе. Вместе с тем, достаточный интерес представляет группа пациентов раком молочной железы, непальпируемыми и подозрительными на рак новообразованиями, в том числе и с внутрипротоковыми папилломами. Необходимо отметить, что в группу пациентов раком молочной железы были  включены пациенты на ранних стадиях развития, включая протоковую карциному in situ  и опухоли диаметром менее 5 мм. При этом во всех перечисленных группах выявлена  высокая чувствительность и специфичность  метода маммосцинтиграфии. Дальнейшие  клинические исследования подтвердили способность метода    отражать начальные стадии развития патологического процесса  и возможность обеспечить высокий  процент выявления непальпируемых, доклинических раков молочной железы у достаточно распространенной и трудно диагностируемой группы пациентов развития,  что может явиться   реальным путем ранней диагностики рака молочной железы.

  Конечной целью метода маммосцинтиграфии в большинстве проведенных исследований может так же явиться и отбор женщин в группу риска с целью выявления заболеваний на доклинической стадии развития.    

 Проведенный нами анализ результатов диагностики различных заболеваний молочных желез, в том числе и рака, позволил использовать маммосцинтиграфию в качестве скрининга, а дополненное полное комплексное обследование для определения локализации и степени распространенности опухолевого поражения.  

              Высокая специфичность, диагностическая точность и предсказательное      значение положительного  заключения маммосцинтиграфии  сверхмалыми дозами  радиофармпрепарата в сочетании с низкими трудозатратами, себестоимостью  и возможностью массового охвата населения делают метод ценным  не только для первичной, но и для дифференциальной диагностики выявленных при рентгеновской маммографии узловых новообразований.

            Вместе с тем, данный метод радионуклидной диагностики достаточно прост в исполнении, а сверхмалые дозы  радиофармпрепарата не требуют специальных помещений и  каких-либо,   дополнительных  санитарно-гигиенических требований.

            В целом, маммосцинтиграфия с 59Fe является весьма информативным и доступным рутинным  методом для профилактических обследований и отбора женщин в группу риска с целью выявления заболеваний на доклинической стадии. Это делает его перспективным при  диспансеризации и первичной профилактике.

Результаты исследований по применению радионуклида 59Fe в целях диагностики рака  РМЖ доложены на  международных  симпозиумах в Греции, Германии, Израиле, Китае, Швейцарии и России. Принято участие в международных выставках в Германии, Китае и Швейцарии  (работа удостоена медали в Женеве  в 1997 г.).

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России