Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Лучевая диагностика.

 

Использование дополнительных методов в лечении местнораспространённого рака почки Т3аN0M0.

 

Каприн А.Д., Исайчев А.К.. ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава (г. Москва).

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/kapry_v5.htm

 

Резюме.

Рак почки является непредсказуемым в своем течении заболеванием с высоким метастатическим потенциалом. С целью проведения эффективного лечения необходима разработка эффективного лечения, которое должно включать помимо хирургического компонента и другие методы.

Исследовано 85 пациентов с местно-распространенным раком почки Т3N0M0. В группе из 33 пациентов на первом этапе выполнялась нефрэктомия, а в последующем проводилась послеоперационная лучевая и иммунотерапия. В контрольной группе из 52 больных было проведено только хирургическое лечение в объеме нефрэктомии. При исследовании полученных результатов установлено, что послеоперационная лучевая и иммунотерапия снижают частоту появления отдаленных метастазов с 42% до 21%. Увеличивается прогнозируемая 5-летняя выживаемость с 62% в контрольной группе до 72% в группе комплексного лечения.

 

 

Оглавление:

 

Введение.

Методы.

Результаты.

Выводы.

Список литературы.

 

 

Введение.

 

 Опухоли почки составляют около 3% от всех злокачественных новообразований у взрослых. В России рак почки по темпам роста заболеваемости стоит на одном из первых мест. Ежегодно регистрируется примерно 12000 новых случаев [12]. В период с 1995 по 2003 гг. в Российской Федерации заболеваемость мужчин раком почки возросла с 8,1 до 10,4  случая на 100000 населения, а женщин с 4,4 до 7,1 случая. За тот же период смертность мужчин и женщин от данного заболевания увеличилась с 420 до 668 случаев на 100000 населения. По данным мировой статистики, ежегодно выявляется около 190000 новых случаев рака почки, а погибает от него приблизительно 90000 человек. Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество больных с распространенными формами заболевания не снижается. Об актуальности проблемы лечения распространенных форм опухоли почки говорят следующие данные: сосудистая инвазия отмечается у 5-10% больных раком почки и одна треть из них имеет отдаленные метастазы. Основным методом лечения  больных раком почки является нефрэктомия, но радикальной операцию можно считать лишь при I и II стадиях заболевания. Хирургическое лечение локализованного рака почки позволяет добиться излечения в абсолютном большинстве случаев. Но приблизительно в 50% наблюдений уже при первичном обращении диагностируются регионарные или отдаленные метастазы. При наличии местного распространения опухолевого процесса прогноз исхода заболевания ухудшается. Пятилетняя выживаемость больных составляет 20-50%, а при наличии нерезектабельных конгломератов лимфатических узлов лишь единичные пациенты живут дольше 5 лет. По данным Матвеева В.Б., Волковой М.И., средняя продолжительность жизни больных распространенными формами почечно-клеточного рака составляет 6-10 месяцев, а 5-летняя выживаемость не превышает 1-2% [5]. Активная хирургическая тактика в подобных случаях обусловлена низкой эффективностью консервативных методов лечения. Эффективность химио-  и гормонотерапии незначительна, полная регрессия опухоли наблюдается чрезвычайно редко. Отношение к лучевой терапии при раке почки противоречивое. Одни авторы считают возможным лишь паллиативное облучение отдельных метастазов с симптоматической целью, а другие считают более предпочтительным послеоперационное облучение ложа удаленной почки в III-IV стадии опухолевого процесса[7]. Также существует мнение, что в группе больных с местным распространением рака почки, где проводилась до- и послеоперационная лучевая терапия, частота возникновения рецидивов была достоверно ниже, чем в группе  пациентов, при лечении которых использовался только хирургический метод [4]. Отмечаются определенные успехи, связанные с применением иммунотерапии и использованием для этого интерферона. Многочисленные исследования показали, что рак почки является чувствительным к иммунотерапевтическим воздействиям, в значительной степени, при удалении первичного очага.

Однако в настоящее время среди клиницистов еще нет единого подхода в лечении местнораспространенного рака почки Т3аN0M0. Необходимо выяснить целесообразность в применении дополнительных методах терапии, их объем, последовательность применения. В частности, возникает необходимость определения роли и места цитокинов и лучевой терапии в лечении местнораспространенного рака почки Т3аN0M0.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Методы.

 

Были исследованы 85 больных местно-распространенным раком почки в стадии Т3аN0M0.  Возраст пациентов составил от 41 до 83 лет. В период с 1997 по 2003 гг. всем пациентам на первом этапе было проведено хирургическое лечение в объеме нефрэктомии. Расширенная лимфодиссекция не выполнялась. Из этого числа 33 пациентам проводилась  послеоперационная лучевая и иммунотерапия. С целью выявления роли лучевой и иммунотерапии в  общем комплексе лечения местнораспространенного рака почки, нами были изучены данные  52 пациентов, которым в РНЦРР за этот период была выполнена только нефрэктомия.

В нашем исследовании всем пациентам нефрэктомия была выполнена по стандартной методике. Оперативный доступ – люмботомический, в X межреберье. Выполнялась нефрэктомия единым блоком с паранефральной клетчаткой. Следующим этапом шел осмотр регионарных лимфатических узлов (парааортальных, паракавальных). У оперированных нами пациентов визуально не определялось метастатического поражения лимфоузлов и поэтому расширенная лимфаденэктомия не выполнялась.

При нефрэктомии почка удалялась в блоке с паранефральной клетчаткой, фасциями, надпочечником, при наличии опухоли в верхнем сегменте почки и воротными лимфатическими узлами.  Таким образом, неизбежно осуществлялась неполная лимфаденэктомия, что позволяло провести исследование лимфоузлов для более точного стадирования заболевания.

Отказываясь от расширенного иссечения лимфатических узлов, мы исходили из того, что в большинстве случаев метастазирование рака почки происходит гематогенным путем, а у примерно 30% пациентов с отдаленными метастазами нет вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов. Также, принималось во внимание то, что анатомическое расположение лимфатических узлов может иметь индивидуальные особенности и поэтому полностью их удалить весьма затруднительно. Нельзя забывать и о возможных осложнениях, которые снижают терапевтическую ценность лимфодиссекции. Это и интраоперационные кровотечения из аорты, нижней полой вены, послеоперационная лимфорея.

Окончательно стадия заболевания устанавливалась при последующем гистологическом исследовании операционного материала. У 74 больных (87%) было установлено прорастание опухолью фиброзной капсулы почки с инвазией в паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота, а у 11 пациентов (13%) инвазия опухоли в ипсилатеральный надпочечник. Метастазов в удаленных лимфатических узлах ворот почки выявлено не было. Полученные данные позволили определить стадию заболевания как Т3аN0M0.

В нашем исследовании послеоперационная лучевая терапия начиналась через 3-4 недели после проведения хирургического лечения в объеме нефрэктомии и в режиме: разовая очаговая доза 2 Гр, 5 фракций в неделю, суммарная очаговая доза 46-50 Гр.  

Проведение иммунотерапии начиналось через 7-10 дней после завершения курса лучевой терапии.

Использовалась следующая схема введения: реоферон 3 млн. МЕ в/м через день, 3 раза в неделю. Продолжительность иммунотерапии составила от 4 до 12 месяцев, в среднем 6 месяцев.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Результаты.

 

Хирургический этап лечения пациенты опытной и контрольной групп перенесли удовлетворительно. Послеоперационный период протекал  в соответствии с объемом выполненной операции. Послеоперационная рана у всех прооперированных зажила первичным натяжением. Швы были сняты на 10-14 день. Проводилась стандартная антибактериальная, симптоматическая терапия.

Нами были проанализированы общие и местные лучевые реакции у пациентов из группы комплексного лечения.

Клинические проявления общей лучевой реакции проявлялись в виде жалоб пациентов на слабость, головную боль, тошноту, нарушение сна, изменения показателей периферической крови.

У всех пациентов по шкале Карновского состояние было оценено 90-100%. По шкале ECOG состояние пациентов было оценено в 0 баллов.

Общие лучевые реакции в той или иной мере наблюдались у 14 больных (42%), после достижения СОД 30-36 Гр. Необходимости в прерывании курса лучевой терапии не возникало. При предъявлении вышеуказанных жалоб, назначались аналгетики, седативные и противорвотные препараты и во всех случаях этого оказывалось достаточно для их купирования. В течение 10-14 дней после завершения облучения, указанные жалобы постепенно регрессировали.

Степень гематологических сдвигов оценивалась по Common toxicity criteria (CTC) Version 2.0. Мы исходили из того, что наибольшее изменение гематологических показателей происходит при облучении органов брюшной полости и таза [6]. У большинства больных уровень гемоглобина в процессе лечения оставался стабильным в пределах нормы. Снижение содержания гемоглобина было отмечено у 6 пациентов (18%) и соответствовало 1 степени. У 12 больных (36%) снижение количества лейкоцитов соответствовало степени 1 по CTC. Уровень гранулоцитов, тромбоцитов  в процессе лечения оставался в пределах нормы.

Гематологические изменения в процессе проведения послеоперационной лучевой терапии не превышали 0-1 степени по Common toxicity criteria, отсутствовали какие-либо клинические проявления наблюдавшихся изменений. Соответственно,  ни в одном случае не потребовалось проведения специальной терапии.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта местная лучевая реакция была нами отмечена у 9 больных.  При суммарной дозе от 36 Гр, наблюдалась клиническая картина гастрита, энтероколита. Больные предъявляли жалобы на вздутие живота, боли по типу кишечных колик, диарею до 3-5 раз в сутки. В анамнезе у 7 человек имели место хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. На фоне проведения симптоматической терапии (спазмолитики, антациды, антидиарейные препараты), удавалось значительно снизить выраженность гастроэнтероколита и не прерывать лечение. При оценке состояния пациентов по шкале RTOG/EORTC оно соответствовало 0-1 степени.

Таким образом,  из 33 больных, явления местной лучевой реакции были отмечены  у  9 (27 %). Это соответствует литературным данным, согласно которым местные лучевые реакции и повреждения могут наблюдаться у 30-40 % пациентов (Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. 1985.).

Изучение отдаленных результатов лечения было проведено по интервальному методу построения таблиц дожития [2]. Преимуществом оценки эффекта лечения по данному методу является возможность использования всей информации о выживаемости, которая имелась к последнему дню исследования. Данные о продолжительности жизни больных после проведения комплексного лечения и только хирургического (контрольная группа) представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Трехлетняя общая и безрецидивная выживаемость больных местнораспространенным раком почки стадии Т3аN0M0 после проведения комплексного лечения и больных контрольной группы.

 

Стадия

Комплексное лечение

Контрольная группа

 

Кол-во больных

Общая 3-х летняя выживаемость (%)

Безрецидив. выживаемость (%)

Кол-во больных

Общая 3-х летняя выживаемость (%)

Безрецидив. выживаемость (%)

рT3аN0M0

33

77,7 ± 12,6

68,9 ± 13,1

52

76,3 ± 10,1

65,6 ± 10,5

 

 

Несмотря на то, что полученные результаты не являются статистически достоверными, необходимо отметить весьма незначительную разницу в выживаемости после проведенного лечения у пациентов основной и контрольной групп.

Также нами была вычислена предполагаемая 5-летняя продолжительность жизни больных опытной и контрольной групп.

 

Таблица 2. Пятилетняя общая и безрецидивная продолжительность жизни больных местнораспространенным раком почки стадии Т3аN0M0 после проведения комплексного лечения и больных контрольной группы.

 

Стадия

Комплексное лечение

Контрольная группа

 

Кол-во больных

Общая 5-летняя выжи-ваемость (%)

Безрецидивн. выживаемость (%)

Кол-во больных

Общая 5-летняя выжи-ваемость (%)

Безрецидивн. выживаемость (%)

рT3N0M0

33

72,2 ± 12,9

62,8 ± 13,0

52

62,3 ± 10,4

57,8 ± 10,2

 

Мы не получили статистически достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости между обеими группами.

Полученные данные, все-же показывают, что прогнозируемая пятилетняя выживаемость у пациентов, которым было проведено комплексное лечение оказалась выше, чем в группе пациентов после хирургического лечения.  

Анализируя течение заболевания у больных, которым провели комплексное лечение, местного рецидива заболевания не было выявлено ни у одного пациента. В контрольной группе у 4 пациентов (7,6%) был установлен местный рецидив.

Сравнительная частота отдаленного метастазирования у больных основной и контрольной групп представлена в таблице 3.

 

Таблица 3. Частота появления отдаленных метастазов после проведения комплексного и хирургического лечения.

 

Стадия

Комплексное лечение

Контрольная группа

 

Кол-во больных

Кол-во больных с метастазами

%

Кол-во больных

Кол-во больных с метастазами

%

рT3аN0M0

33

7

21,2

52

23

44,3

 

По нашим данным, частота отдаленного метастазирования после проведения адъювантной лучевой и иммунотерапии достоверно снижается в 2 раза  с 42,3% до 21,2% (р= 0,004) .

В  группе комплексного лечения в период наблюдения за пациентами, среднее время которого составило 37,8 месяца, не было установлено ни одного случая рецидива в ложе удаленной почки. В контрольной группе выявлено 4 случая местного рецидива. Средний срок его возникновения составил 24,8 месяца.

Была изучена локализация отдаленных метастазов у пациентов в зависимости от объема проведенного лечения (отражена в таблице 4).

 

Таблица 4. Локализация отдаленных метастазов у пациентов в зависимости от объема проведенного лечения.

 

Локализация отдаленных метастазов

Методы лечения

Комплексное лечение

Хирургическое лечение

Легкие

6,1 %

17,3 %

Кости

15,2 %

15,4 %

Другие органы

__

17,3 %

Лимфатические узлы

6,1 %

11,5 %

Несколько органов

6,1 %

19,2 %

 

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что проведение комплексного лечения снижает частоту отдаленного метастазирования. Частота появления метастазов в легких, периферических лимфоузлах, а так же поражение двух и более органов,  снижается более чем в 2 раза. Не выявлено разницы в частоте появления метастазов в кости как в основной, так и в контрольной группах.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

 

 

Выводы.

 

  1. Проведение адъювантной лучевой и иммунотерапии          увеличивает прогнозируемую 5-летнюю выживаемость с 62% в контрольной группе до 72% в группе комплексного лечения.

 

  1. Послеоперационная лучевая и иммунотерапия достоверно снижают частоту появления отдаленных метастазов у оперированных больных с 42% до 21%.

 

  1. Дополнительное использование в лечении лучевой и иммунотерапии препятствует возникновению местного рецидивирования.

 

  1. Комплексное лечение рака почки, включающее нефрэктомию, послеоперационную лучевую и иммунотерапию не увеличивает 3- летнюю продолжительность жизни больных раком почки Т3аN0M0 по сравнению с пациентами, которым было проведено только хирургическое лечение: 77% и 76% соответственно.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Список литературы.

 

1. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки. -М., 2002 .- C. 35-36.

 

2. Двойрин В.В. Статистическая оценка эффекта лечения онкологических больных.// Вопросы онкологии, 1982,- том 18,- № 12.- С. 29-37.

 

3. Жиборев Б.Н. Оперативное лечение злокачественных опухолей почек.

В кн. «Организация онкологической службы, лечения и реабилитации больных». 1996

 

4. Мавричев А.С., Красный С.А. Лечение больных раком почки без отдаленных метастазов. Урология и нефрология// 1995г.- № 6.- С. 6-10.

 

5. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Интерферон альфа-2А (роферон) в лечении распространенного почечно-клеточного рака. Вместе против рака. Специальный выпуск.2005.- С.12-16

 

6. Поленко В.К., Хисамутдинов Г.К. Изменения крови при облучении различных областей тела// Мед. Радиология.- 1965.- № 4.- С. 24-30

 

7. Фигурин К.М., Подрегульский К.Э. Рак почки. Русский медицинский журнал. 1998.- т. 6.- С. 10.

 

8. Lacy S.S., Cox C.E., Blake D. Preoperative radiotherapy of renal cell carcinoma: a feasibility study.- Amer. Surgeon, 1967.-№ 33.- Р.943-948

 

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России