Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Лучевая диагностика.

 

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у онкологических больных перенесших лучевую терапию и химиотерапию.

Иваненко К.В., Елагин В.О., Меских А.В.. ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава (г .Москва).

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/ivanen__v5.htm

 

 

Резюме.

Работа посвящена актуальному вопросу онкологии – особенностям  лечения мочекаменной болезни у онкологических пациентов, прошедших лучевую терапию или химиотерапию. Автором изучена эффективность литокинетической терапии, ДУВЛТ у онкологических больных и в контрольной группе, проведено детальное и подробное сравнение результатов лечения и осложнений.

 

Оглавление:

 

Введение.

Материалы и методы.

Методика проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии на аппарате Dornier Lithotroptor S.

Результаты.

Обсуждение.

Список литературы.

 

Введение.

 

Мочекаменная болезнь является довольно актуальной проблемой на сегодняшний день, как у мужчин, так и у женщин. Последние данные Госкомстата и Росздрава свидетельствуют, что заболеваемость мочекаменной болезнью за последние годы увеличилась с 405,2 до 460,3 больных на 100 тыс. населения. Приблизительно в 25% случаев камни необходимо удалять[1, 3].

В последнее время наблюдается увеличение возникновения МКБ у онкологических больных. Это связано с увеличением про­должительности жизни населения в  развитых странах и увеличением  числа больных  с онкологическими заболеваниями. 

Онкологов и урологов волнуют проблемы взаимосвязи мочекаменной болезни и специфического лечения, а именно лучевой терапии и химиотерапии. Существует мнение о том, что проведение химиотерапии и лучевой терапии может спровоцировать развитие МКБ или рецидив камнеобразования [9, 5].

Факторами, влияющими на процессы кристаллизации, являются: объем выделяемой мочи, уровень концентрации составляющих камня, наличие очага патологического процесса и наличие дисбаланса различных физико-химических факторов, участвующих в процессах блокирования или стимуляции камнеобразования [7].

При проведении лучевой терапии возможно развитие ранних осложнений в виде постлучевых циститов, ректитов [2] – они создают патологический субстрат, на фоне которого могут начаться процессы камнеобразования. К поздним осложнениям относят появление постлучевых фиброзов, а также при прогрессировании злокачественного заболевания, возможно появление обструкции одного или обоих мочеточников, в результате чего происходит нарушение регулировки многих факторов, влияющих на процесс кристаллизации. Фиброзы, появляющиеся в области мочеточника способствуют нарушению пассажа мочи и появлению стаза, что в свою очередь способствует нарушению физиологических концентраций солей, разрегулировке баланса физико-химических факторов, а также наличие очага патологического процесса – все это может явиться пусковым механизмом процессов кристаллизации и образования камней.

При проведении химиотерапии следует помнить об ацидозе почечных канальцев и метаболическом ацидозе, развивающимся на фоне химиотерапии, образование свободных радикалов и повреждающим воздействием их на почки, развитие геморрагических циститов и инфекций мочевыводящих путей – все эти факторы могут также способствовать образованию конкрементов[9, 5].

Известно, что ацидоз почечных канальцев ассоциируется с уролитиазом, он очень часто наблюдается у онкологических больных, которым проводится химиотерапия.

Серьезным осложнением некоторых противоопухолевых препаратов является развитие метаболического ацидоза, связанного с ацидозом почечных канальцев. Выявлено несколько механизмов развития этого осложнения :

  1. Прямое дозозависимое воздействие, когда токсичность приводит к потере почечными канальцами бикарбонатов, которые необходимы для защелачивания среды;
  2. Дефект проксимальных канальцев, связанный с наличием приобретенного синдрома Фанкони;
  3. Повреждение дистальных канальцев, включая ацидоз 1 типа почечных канальцев;
  4. Комбинация всех вышеперечисленных дефектов.

Ацидоз почечных канальцев был описан у больных, страдающих острой лимфобластной лейкемией, при множественной миеломе, раке поджелудочной железы, молочной железы, толстой кишки и некоторых других. В литературе имеются данные о том, что противоопухолевые препараты могут вызвать развитие ацидоза почечных канальцев, что расценивается как осложнение противоопухолевой терапии. К таким препаратам относят ифосфамид [10], препараты из группы нитрозмочевины, цисплатин, карбоплатин, тиотэф, филграстим, паклитаксел и метотрексат.

Таким образом, можно построить логическую цепочку, которая будет выглядеть следующим образом – проведение химиотерапии, как следствие развитие ацидоза почечных канальцев и, как следствие, возможное развитие или обострение МКБ.   

При проведении лучевой терапии локализованных форм рака предстательной железы могут развиваться ранние и поздние постлучевые осложнения. К острым осложнениям можно отнести развитие радиационных циститов и проктитов, к поздним осложнениям – развитие фиброзов. Одним из проявлений постлучевого фиброза является недержание мочи.

Другим достаточно серьезным урологическим осложнением у онкологических пациентов является обструкция одного или обоих мочеточников, которая может носить вторичный характер на фоне непосредственной инвазии опухоли или может быть вызвана фиброзом окружающей клетчатки, возникающим на фоне проведения комбинированного лечения: хирургическое вмешательство + химиотерапия + лучевая терапия [8]. За истекшие годы многократно усовершенствовалась техника и методики лучевого лечения. Однако появление лучевых повреждений неизбежно, так как в сферу интенсивного облучения попадают тазовая клетчатка и мочевые органы.

Постлучевые повреждения мочеточников редко обнаруживаются в процессе лечения или непосредственно после него [2]. Намного чаще они появляются  в более поздний период, приводя к потере функции почек. Это подтверждает необходимость динамического наблюдения за больными, получившими терапевтическую дозу облучения. Изменения в мочевой системе варьируют от частичной обструкции мочеточников до полной непроходимости. Также следует отметить, что почки, как и другие органы, достаточно чувствительны к влиянию ионизирующей радиации.

Большой клинический интерес представляют постлучевые стенозы мочеточников, развивающиеся в результате склероза клетчатки таза или в связи с изменением их стенок под воздействием ионизирующего излучения [6]. Сложные пространственные взаимоотношения параметрия с тазовыми органами неизбежно ведут к повреждению мочеточников, попадающих в зону интенсивного облучения.

Резюмируя все вышесказанное о постлучевых фиброзах, мы можем сделать вывод о том, что при их развитии происходит нарушение регулировки многих факторов, влияющих на процессы кристаллизации. А именно – фиброзы, появляющиеся в области мочеточника способствуют нарушению пассажа мочи и появлению стаза, что в свою очередь способствует нарушению физиологических концентраций солей, разрегулировке баланса физико-химических факторов, а также наличие очага патологического процесса – все это может явиться пусковым механизмом процессов кристаллизации и образования камней.

При наличии камня в почках или мочеточниках возможно проведение литокинетической терапии, целью которой является самопроизвольное отхождение камня. Основными интервенционными методами лечения мочеточниковых камней является уретеролитотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) и открытые хирургические вмешательства.  Увеличение интереса к менее инвазивным процедурам, появление новых поколений литотрипторов - все это делает ДУВЛТ терапией выбора большинства мочеточниковых камней. Отличием от эндоскопического и хирургического варианта лечения является отсутствие немедленного удаления камня. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является терапией 1 линии [4] в лечении камней мочеточника любой локализации и размеров – такой вывод был сделан Ассоциацией Европейских Урологов. Минимальная инвазивность, наличие явного преимущества при проведении амбулаторного лечения, отсутствие необходимости в применении анальгетиков или их использование в небольшом количестве, низкий уровень осложнений указывают на то, что для пациента выгодно и удобно использовать именно этот метод для лечения впервые выявленных камней мочеточника.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Материалы и методы.

 

В исследование вошло 256 больных с диагнозом мочекаменная болезнь (МКБ), из них 80 пациентов находились в контрольной группе и не имели онкологического диагноза, и у 176 пациентов имелся цитологически или гистологически подтвержденный диагноз онкологического заболевания (рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, эндометрия, яичников). Все пациенты с онкологическими заболеваниями получали специальное лечение (лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию) за период с 1999 по 2005 гг.

Возраст больных, включенных в наше исследование, варьировал от 25 до 82 лет, в среднем составил 56,48 [95%CI=54,3-58,7], медиана возраста – 57,0 лет.

У пациентов с онкологией стадия заболевания могла быть различной, так I стадия наблюдалась у 31 (18,2%), II стадия – у 90 (51,1%), III стадия – у 25 (13,6%), IV стадия – у 30 (17%). Специальное лечение было проведено всем больным, химиогормонотерапия выполнена 96, а лучевая терапия – 80. У всех пациентов на момент включения в исследование были выявлены камни в мочевыводящей системе различной локализации: камни в мочеточнике – в 123 случаях, в лоханке – в 36, в чашечке – в 111.

Основным условием включения пациентов в нашу работу было наличие мочекаменной болезни впервые выявленной или в стадии обострения на фоне или после проведения специального лечения онкологического заболевания, выборка пациентов в контрольную группу проводилась в свободном режиме.

Сформированные группы пациентов были названы следующим образом:

1 Группа – 80 пациентов (31,3%), у которых имеет место МКБ, но нет в анамнезе онкологического заболевания, их мы определили в контрольную группу. Как правило, первоначально всем больным с нефролитиазом проводилась медикаментозная литокинетическая терапия. При отсутствии эффекта на фоне симптоматической терапии пациентам выполнялась дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛТ) на аппарате Dornier Lithotriptor S. Количество сеансов дробления варьировало от 1 до 3, при эффективности лечения и отхождении камней и/или их фрагментов больные оставались под динамическим наблюдением, которое проводилось не менее 6 месяцев.

2  Группа – 96 (37,4%) пациентов, у которых на фоне различных онкологических заболеваний и проводимого специального лечения (химиотерапии) отмечался рецидив камнеобразования или возникновение мочекаменной болезни. Этим пациентам также изначально проводилась медикаментозная литокинетическая терапия нефролитиаза. В случае неудачи проводимого лечения пациентам выполнялась дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛТ)  на аппарате Dornier Lithotriptor S. Количество сеансов не превышало 2-х.

3 Группа – 80 (31,3%) больных, у которых на фоне или после проведения специального лечения (лучевой терапии) онкологических заболеваний отмечалось появление мочекаменной болезни или рецидив образования камня. Аналогично первым двум группам здесь имела место медикаментозная литокинетическая терапия камней мочевыводящей системы, в случае отсутствия отхождения камней проводилась ДУВЛТ с оценкой количества сеансов лечения, эффективности, характера и уровня осложнений.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Методика проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии на аппарате Dornier Lithotroptor S:

 

Дистанционное разрушение камня выполнялось на полифункциональном ренгтгеноурологическом столе, который приспособлен для выполнения любых рентгеноэндоскопических манипуляций.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в нашей работе выполнялась на аппарате Dornier Lithotriptor S, имеющего в своей основе, электромагнитный принцип генерации ударных волн, с предварительным внутримышечным введением спазмалитиков и анальгетиков (баралгин и т.д.), или нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен и т.д.).

В процессе литотрипсии контроль месторасположения камня осуществлялся рентгенологическим или ультразвуковым методом. При проведении сеанса ДУВЛТ камней почки или верхней трети мочеточника преимуществом пользуется ультразвуковой  контроль.

В послеоперационном периоде динамика лечения оценивалась при УЗИ и обзорной урографии. Всем больным проводился курс медикаментозной литокинетической терапии. В случае отсутствия эффекта от выполненного сеанса ДУВЛТ или наличия крупных фрагментов дезинтегрированного конкремента через 2 недели повторялся сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсии. При необходимости аналогично проводился третий сеанс. Максимальное количество сеансов три.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Результаты.

 

Таким образом, мы имеем три группы пациентов, в двух из которых проводилась дистанционная ударно-волновая литотрипсия на фоне онкологического заболевания, в третью группу – контрольную, вошли пациенты без онкологических заболеваний. У 190 (74,2%) больных была выполнена литотрипсия, 238 (93%) проведена литокинетическая терапия нефролитиаза, а также произведен подробный анализ сопутствующих заболеваний, эффективности терапии, показателей крови и мочи до и после лечения, осложнений, рецидивов.

На момент включения в наше исследование у всех больных имелась мочекаменная болезнь либо впервые выявленная, либо в стадии рецидива. В таблице 1 представлены сводные данные по локализации камней в мочевыводящей системе.

 

Локализация конкрементов в мочевыводящей системе.

Таблица 1.

Локализация

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Нижняя треть мочеточника

29 (35%)

4 (4,2%)

20 (25%)

Средняя треть мочеточника

4 (5%)

14 (14,6%)

 26 (32,5%)

Верхняя треть мочеточника

12 (15%)

16 (16,6%)

4 (5%)

Лоханка

7 (10%)

12 (12,5%)

10 (12,5%)

Чашечка

24 (30%)

50 (52,1%)

20 (25%)

 

При сравнении групп по локализации конкрементов достоверные различия (р< 0,05) получены между группами 2 и 3 при расположении камней в мочеточнике, так в 1 группе в мочеточнике локализовались камни у 45 (55%) пациентов, во 2 группе – у 34 (35,4%), в 3 группе – у 50 (62,5%) и между группами 1 (30%) и 2 (52,1%) при локализации камней в чашечке.

Эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии и литокинетической терапии по всем трем группам представлена в таблице 2.

 

Эффективность ДУВЛТ и литокинетической терапии в трех группах. Сводные данные.

Таблица 2.

Группы

Эффективность ДУВЛТ

Всего больных с ДУВЛТ

Эффективность литокинетической терапии

Всего больных с литокинетической терапией

Группа 1

36 (75%)

48

28 (45,2%)

62

Группа 2

50 (80,6%)

62

30 (31,25%)

96

Группа 3

50 (75,8%)

66

12 (15%)

80

 

При сравнении с контрольной группой отмечена недостоверно более высокая эффективность ДУВЛТ во 2 группе. Симптоматическая терапия наиболее эффективна в 1группе – 45,2%, эффективность во 2 группе 31,25 %, в 3 группе 15%.

 

Эффективность ДУВЛТ в зависимости от размера камня. Сводные данные.

Таблица 3.

Гр

у

пп

а

Размер камня

Эффективность ДУВЛТ

Эффективность литокинетической терапии

Эффективность в зависимости от размера

Общая эффективность

Эффективность в зависимости от  размера

Общая эффективность

 

1

До 5 мм

8 (16,7%)

 

 

75%

12 (19,3%)

 

 

45,2%

6-10 мм

20 (41,7%)

12 (19,3%)

11-20 мм

8 (16,6%)

-

Без визуал.

-

4 (6,6%)

 

2

До 5 мм

10 (16,2%)

 

80,6%

12 (12,5%)

 

31,25%

6-10 мм

28 (45,1%)

18 (21,7%)

11-20мм

12 (19,3%)

0

 

3

 6-10мм

38 (57,6%)

 

75,8%

12 (15%)

 

15%

11-20мм

12 (18,2%)

-

 

Наиболее эффективна дистанционная ударно-волновая литотрипсия при размерах камней 6-10мм, при этом в онкологических группах 2 и 3 она выше и составляет 45,1% и 57,6% (р>0,05), соответственно, в контрольной группе – 41,7%. При проведении литокинетической терапии ее эффективность выше при размере камня до 5мм, в 1 группе она наибольшая и составляет 19,3%, также в 1 группе литокинетическая терапия эффективна (19,3%) и при размере камней 6-10мм.

Мы рассматривали вопросы необходимости внутреннего дренирования верхних мочевых путей катетером стент до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, которая представлена в таблице 4.

 

Внутреннее дренирование верхних мочевых путей катетером стент до и после ДУВЛТ.

Таблица 4.

 

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Стент до ДУВЛТ

8 (16,7%)

32 (33,3%)

42 (63,6%)

Стент после ДУВЛТ

-

-

16 (24,2%)

 

Выяснилось, что в контрольной группе 8 (16,7%) пациентам было выполнено внутреннее дренирование верхних мочевых путей катетером стент до ДУВЛТ. После проведения литотрипсии необходимости в постановке стента не возникало. Во 2 группе, до начала литотрипсии постановка стента была осуществлена у 32 (33,3%) пациентов. После проведения ДУВЛТ необходимости в постановке стента в этой группе также не возникало. В 3 группе постановка стента до ДУВЛТ осуществлена у 42 (63,6%) пациентов, после ДУВЛТ – у 16 (24,2%). Таким образом, в группах с онкологическими заболеваниями у достоверно большего количества больных было выполнено внутреннее дренирование катетером стент до начала литотрипсии, после проведения сеанса ДУВЛТ необходимость в постановке стента возникла только в группе с лучевой терапией, что, скорее всего, связано с возникающими постлучевыми изменениями, а именно фиброзами, которые нарушают эластичность мочеточника, что затрудняет отхождение фрагментов дезинтегрированного конкремента по верхним мочевым путям. В результате отмечается появление гидронефроза, а у некоторых больных на этом фоне пиелонефрита в связи с чем, возникает необходимость в постановке стента.

У каждого пациента мы пытались отследить побочные явления, вызванные проведением литотрипсии. Чаще всего у наших больных отмечено появление гематурии, обструкции мочеточника осколками камней «каменной дорожкой», пиелонефрита. Эти данные представлены в таблице 5. Следует отметить, что наблюдались осложнения только I и II степени.

 

Виды осложнений, выявляющихся при литотрипсии. Сводные данные.   

 

Таблица 5.

Вид осложнений

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Гематурия

64 (80%)

72 (75%%)

66 (82,5%)

«Каменная дорожка»

8 (10%)

12 (12,5%)

24 (30%)

Пиелонефрит

-

8 (8,3%)

20 (25%)

Всего осложнений

72

92

110

 

Как видно из таблицы, в 1 группе не выявлено пиелонефрита после проведения сеанса ДУВЛТ. В 3 группе выявлен достоверно больший уровень обструкций мочеточника осколками камней в виде «каменной дорожки» и большее количество больных с пиелонефритом (р<0,05).

Эффективность литокинетической терапии уролитиаза в группах распределялась следующим образом: в 1 группе она составила 45,2%, во 2 группе – 29,2%, в 3 группе – 15%, то есть мы видим, что имеется тенденция к снижению эффективности симптоматического лечения в онкологических группах по сравнению с контрольной, что, по всей видимости, связано с наличием в первую очередь постлучевых изменений в области мочеточников.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Обсуждение.

 

Во всех трех группах оценена эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии и литокинетической терапии. Более высокая эффективность ДУВЛТ отмечена во 2-ой группе - 80,6% (р>0,05), литокинетической терапии – в 1-ой (контрольной) группе  (45,2%, при этом достоверные различия получены между показателями 1-ой и 3-ей групп). Наибольшая эффективность ДУВЛТ зафиксирована при размерах камней 6-10мм, при в этом в группах 2 и 3 (специальное лечение) она недостоверно выше. При поведении литокинетической терапии ее эффективность выше при размерах камней до 5 мм, наиболее высокий ее уровень наблюдается в 1 группе – 19,3% (р>0,05). Следует отметить, что технические характеристики процедур дробления идентичны во всех 3-х группах.

До или после литотрипсии иногда возникала необходимость внутреннего дренирования верхних мочевых путей катетером стент. Выявлено, что в группах с онкологическими заболеваниями у достоверно большего количества больных было выполнено дренирование до начала литотрипсии. После проведения ДУВЛТ необходимость в постановке стента возникла только в группе лучевой терапии, что, скорее всего, связано с постлучевыми фибросклеротическими изменениями, нарушающими эластичность мочеточника и приводящее к затруднению отхождения фрагментов дезинтегрированного камня по верхним мочевым путям. Во всех 3-х группах прослежено развитие осложнений, вызванных литотрипсией. Чаще всего отмечено появление гематурии, обструкции мочеточника осколками камней «каменной дорожкой», пиелонефрита. Следует отметить, что побочные реакции представлены, как правило, I-II степенью. В 3-ей группе (лучевая терапия) получен достоверно больший уровень обструкций мочеточника осколками камней в виде «каменной дорожки» и пиелонефрита.

Эффективность литокинетической терапии меньше в группах специального лечения, что, по всей видимости, связано с наличием в первую очередь постлучевых изменений в области мочеточников.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия эффективна в группах специального лечения, может с успехом применяться для лечения мочекаменной болезни у онкологических пациентов, перенесших специальное лечение (химиотерапию или лучевую терапию). Необходимо помнить об особенностях проведения сеанса ДУВЛТ в группе после облучения, а именно о большем количестве осложнений, таких как, обструкция мочеточника осколками фрагментированных камней в виде «каменной дорожки» и пиелонефритов. В связи с чем, у данной группы больных отмечен больший уровень внутреннего дренирования верхних мочевых путей катетером стент как до, так и после ДУВЛТ. Развитие осложнений у онкологических больных , перенесших лучевую терапию на органы малого таза можно уменьшить путем обязательного дренирования верхних мочевых путей катетером-стент до проведения сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Список литературы.

 

  1. Тиктинский О.А. Александров В.П. Мочекаменная болезнь. – СПб. Питер. 2000.-379с.
  2. Клименко А.А., Каприн А.Д. Функциональные изменения нижних мочевых путей при комплексном лечении онкогинекологических заболеваний органов малого таза.- Материалы научно-практической конференции «Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия».Москва 2003г. Стр. 78.

3.  Asplin JR, Favus MJ, Coe FL. Nephrolithiasis. In: Brenner BM, editor. Brenner and

        Rector’s the kidney. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1893-935.

4. Gupta GG, Singh DR, Abraham  BN, et al. Intrarenal abscess: an unusual complication

     after electrohydraulic shock wave lithotripsy. BJU Int 2001:87(9):903.

  1. Hayek M, Srinivasan A. Acute lymphoblastic leukaemia presenting with lactic acidosis and renal tubular dysfunction. J Pediatric Hematol Oncol 2003;25:488-90.
  2. Jones CR, Woodhouse CRJ, Hendry WF. Urological problems following treatment of carcinoma of the cervix. Brit J Urol 1984;56(6):609-613.
  3. Khan SR< editor. Proccedings of the 2nd Finlayson Symposium on Urolithiasis. J Am Soc Nephrol 1999;10(Suppl 14):S232-466.
  4. Konturri M, Kauppila A. Ureteric complications following treatment of gynecological cancer/ Ann Gynaec Fenn 1982;71(4):232-238.
  5. Lehrich W, Moll S, Luft FC. Evaluating a critically ill patients with metabolic acidosis:

      the ifosfamide paradigm. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:226-30.

  1. Palackdharry CS. Phase I trial of dose-escalated paclitaxel and carboplatin in combination with ifosfamide and filgrastim: preliminary results. Semin Oncol 1997;24 Suppl 2:108-12.

Перейти в оглавление работы >>>

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России