Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Урология.

Гемцитабин в лечении инвазивного рака мочевого пузыря.                                         

Харченко В.П., Каприн А.Д., Гармаш С.В. Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ России (г. Москва).

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/harche1_v5.htm

 

    РМП в структуре онкологических заболеваний составляет 4%, поражая мужчин и женщин в соотношении 3:1. Во всех европейских странах ежегодно отмечается тенденция к росту заболеваемости, уровень которой наиболее высок в Дании, Бельгии, Италии и Великобритании. Наиболее часто (70-80%) встречаются поверхностные опухоли мочевого пузыря , распространяющиеся в пределах слизистого и подслизистого слоев. Однако в 50-90% случаев поверхностный РМП склонен к рецидивированию, причем у половины больных рецидивы возникают в течение первого года после проведенного хирургического вмешательства.  Наиболее частым гистологическим типом рака мочевого пузыря является переходно-клеточный рак [1].  Приблизительно 60–70% опухолей диагностируют в ранней стадии, однако 30–40% выявляют с наличием  инфильтрации  стенки мочевого пузыря, а половина диагностированных опухолей с инвазией мышечного слоя дают метастазы. В большинстве случаев рекомендуемым методом лечения неинвазивного  рака мочевого пузыря является  хирургический,  радикальная цистэктомия  со стандартной   лимфаденэктомией, с ожидаемой продолжительностью жизни до 10 лет [2] . На долю  инвазивного  РМП,  который характеризуется исходно агрессивным течением и  неблагоприятным прогнозом, приходится до 30% опухолей этой локализации. С увеличением глубины инвазии возрастает риск поражения регионарных лимфатических узлов, достигающий 65% при Т-4. Пятилетняя выживаемость при наличии метастазов в лимфатических узлах после радикального лечения составляет 10%, а при метастатическом процессе не более 5% [3]. У больных с отдаленными метастазами основным методом лечения является системная химиотерапия. На этом этапе болезни основная цель лечения состоит в том, чтобы затормозить развитие опухолевого процесса и продлить жизнь. В случае использования комбинированной химиотерапии ответ на лечение наблюдается более чем в 50% случаев, однако редко удается добиться значительного увеличения выживаемости при метастатическом процессе. До последнего времени возможности химиотерапии рака мочевого пузыря  были весьма ограничены. Традиционно применяемыми являются схемы M-VAC и CMV с уровнем ответа на лечение 40-60% при медиане выживаемости около 1 года [4]. Но использование этой комбинации препаратов  всегда сопровождается различными  потенциально опасными для жизни больного побочными эффектами, основными из которых являются миелосупрессия (38%),   нефротоксичность (36%). Уровень ответа данных схем лечения у пациентов с распространенной формой  рака  мочевого пузыря очень скромен и измеряется  дополнительными  несколькими месяцами жизни. У пациентов с полной ремиссией достигается более значимый выигрыш,  но   к сожалению, полных ремиссий немного и  эти случаи отмечены у больных с не тяжелыми формами заболевания.  Для  пациентов с  генерализацией заболевания и плохим общим состоянием при проведении стандартных схем химиотерапии шансы на увеличение продолжительности жизни равняются нулю. Еще большие проблемы возникают при прогрессировании процесса, в связи с отсутствием схем второго ряда. Главные усилия современных исследователей направлены на поиск химиопрепаратов, обладающих высокой активностью при  лечении переходноклеточного рака мочевого пузыря, что позволит увеличить выживаемость, уменьшит симптомы болезни, а также снизить уровень токсической реакции [5]. В последние годы в литературе появились сведения об эффективном применении при раке мочевого пузыря таких препаратов как паклитаксел, ифосфамид, нитрат галлия, гемцитабин. В  нашем центре гемцитабин широко применяется с 2000 года, как в качестве монотерапии, так и с сочетании с препаратами платины у пациентов с распространенной формой рака мочевого пузыря, а также у пациентов с неинвазивной формой,  отказавшихся от  радикального хирургического лечения.  Либо наличие  тяжелых соматических  заболеваний не позволяло провести радикальную операцию.  Нами пролеченно 57 пациентов в период с 2000 года по 2004 год.  Лечение включало  ТУР стенок мочевого пузыря с удалением всех видимых опухолей  и последующим  проведение химиотерапии по схеме  гемзар -  цисплатин у 43 пациентов первой группы.  Гемцитабин назначался в режиме 1000 мг/м2 тела в 1,8,15 дни и цисплатин в дозе 70 мг/м2 тела  во 2-й день с последующим 28-х дневным перерывом. Во второй группе из 14 пациентов, возраст которых и тяжесть соматических заболеваний, а так же  нарушение азот выделительной функции почек не позволяло введение препаратов платины,  проводилось химиотерапевтическое лечение  гемцитабином в качестве монотерапии в режиме 1200 мг/м2 тела в 1,8,15 дни, с перерывом на 28 дней. Нами оценивались такие показатели ответа опухоли как: 1.Полная регрессия опухоли(отсутствий клинических и ретгенологических признаков опухоли) 2.Частичная регрессия (уменьшение размеров опухоли или метастатических очагов более чем на 50%). 3. Стабилизация ( увеличение в размерах опухоли и/или метастазов менее чем на 25%; отсутствие изменений в размерах опухоли или метастазов). 4. Прогрессирование (увеличение размеров опухоли и/или метастазов на 25%; появление любых новых внескелетных метастазов; увеличение числа или размеров костных метастазов).  В результате анализа проведенного исследования у 26 из первой группы,  достигнута полная регрессия опухоли. Этим больным и 9 пациентам, которым выполнение цистэктомии было противопоказано, продолжено  химиотерапевтическое лечение.  Радикальная цистэктомия выполнена 8 пациентам с неполной регрессией опухоли.   Средняя эффективность проведенного лечения в первой группе пациентов составила 59%. Уровень ответа во второй группе исследуемых пациентов составил 29%. Токсичность во второй исследуемой группе, особенно миелосупрессия,  была умеренной и преходящей, причем фебрильная нейтропения развилась лишь у 4 больных. Во второй исследуемой группе 1-я и 2-я степени токсичности включали нейтропению (50%) и тромбоцитопению (19%). Таким  образом  учитывая данные проведенного нами  исследования  доказывают,  что режимы химиотерапии   используемые при лечении распространенного рака мочевого пузыря включающие современные препараты, обладают хорошей эффективностью.  А спектр токсических реакций в основном  представлен гематологическими проявлениями, что в некоторых случаях требует корригирующей терапии.

 

Список литературы:

  1. Scher HI, Shipley WU, Herr HW. Cancer of the Bladder. In: Cancer, Principles and Practice of Oncology. 5ed. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997:1300-1322.
  2. Теплов А.А. "Хирургическое и комплексное лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. Состояние проблемы. Выбор лечебной тактики". Материалы международного научного форума "Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы", 1999г.
  3. Чернышев И.В. "Консервативное лечение местнораспространенного рака мочевого пузыря". Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1998 г.
  4. Stockle M., Meyenburg W, Weliek S et al: Advanced bladder cancer: improved survival after radical cystectomy and three adjuvant cycles of chemotherapy - results of a controlled prospective study. J. Urol. 148: 302-307, 1992.
  5. Stamberg C.N.,Yagoda A., Scher H.I. et al: Methotrexate, vinblastine, doxombicin and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urotelium. Cancer 64(12): 2448-2458, 1989.

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России