Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Авторефераты и литературные обзоры.

 

Дифференциальная диагностика при синдроме узлового образования в аксилляроной.

Харченко В.П., Рожкова Н.И., Мазо М.Л., Аминов З.Д.. ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росздрава Маммологический центр Росздрава.

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/harch4_v5.htm

 

Резюме.

 

В работе рассматриваются основные методы лучевой диагностики патологии молочной железы и зон регионарного метастазирования. Обоснована актуальность проблемы дифференциальной диагностики узловых образований аксиллярной области. Определен круг вопросов, которые не нашли достаточного отражения в предыдущих исследованиях. Указывается значимость применения комплекса методов исследования, включающего новейшие диагностические технологии.

 

Оглавление:

Введение.

Клинический осмотр.

Маммография.

Сонография.

Оценка васкуляризации образований.

Рентгеновская компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография.

Маммосцинтиграфия.

Список литературы.

 

 

 

 

Введение.

Злокачественные опухоли молочной железы (19,4%) являются ведущей онкологической патологией у женщин, что делает их актуальной медицинской и социальной проблемой для большинства стран мира. На протяжении последних десятилетий заболеваемость раком молочной железы возрастает в большинстве стран мира ежегодно примерно на 3% [18].

По данным В.И. Чисова и соавт. несмотря на кажущуюся доступность и простоту в обследовании молочной железы, частота выявления запущенных форм заболеваний этого органа велика. У 25,5% пациенток выявлен рак молочной железы III стадии, у 12,3% - IV стадии[23]. Опасность злокачественных заболеваний заключается в их метастазировании.

На современном этапе клинической онкологии проблема состоит не столько в усовершенствовании методов лечения рака, сколько в поисках путей раннего распознавания.

Остаются трудности в диагностике опухолей, расположенных в аксиллярной области, так как эта зона не полностью охватывается при маммографии. Особую важность приобретает уточнение распространенности процесса по регионарным лимфатическим узлам, поскольку их метастатическое поражение диктует необходимость адекватного лечения в пред- и послеоперационном периоде.

При осмотре возможных (предполагаемых) зон регионарного метастазирования разработан ряд критериев, позволяющих визуализировать и проводить дифференциальную диагностику выявленных узловых образований. Но, несмотря на важность проблемы, остаются значительные трудности в дифференциальной диагностике изменен­ных лимфатических узлов.

В настоящее время наиболее распространенными методами дифференциальной диагностики являются клинический, рентгенологический и ультразвуковой метод.

Но активное внедрение магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии, маммосцинтиграфии ставит перед исследователями задачи по разработке новых диагностических алгоритмов обследования.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Клинический осмотр.

Так, при клиническом осмотре точность выявления доброкачественных изменений молочных желёз лишь 59,5 %; при раке - 60 % [1]. Близки результаты у С. А. Шевченко [25], по его мнению лишь в 50 % случаев пальпация без применения рентгеновской маммографии позволяет поставить правильный диагноз. 

Клинический метод выявления увеличенных подмышечных лимфатических узлов считался основным, несмотря на низкую чувствительность от 50 до 88 % [22]. При этом, он имеет существенные ограничения. Так, глубоко залегающие лимфатические узлы не определяются при пальпации, что нередко связано с опытом исследователя [15].

В распознавании опухолевой инвазии метод пальпации недостаточно эффективен, так как частота ошибок при выявлении метастазов достигает 32—45,8% (3, 15). Сопоставление клинических и гистологических результатов исследования показало, что клиническая гиподиагностика поражения узлов составляет 20% - 73,5%, гипердиагностика инвазии рака в узлы также колеблется в широких пределах: 12% - 38,3% [15, 22].

В этой связи велись поиски более объективного метода исследования. Среди них особое место занимает маммография.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Маммография.

Рентгеновская маммография на протяжении десятилетий - основной скрининговый и уточняющий метод в диагностике заболеваний молочной железы, являясь так называемым «золотым стандартом» [15, 28].

Многопроекционная маммография информативна в 92,6% случаев при выявлении патологии молочной железы. Ложноположительные заключения в работах [15, 22] встречались в 4,9%, а ложноотрицательные в 2,5% случаев.

Чувствительность маммографии в выявлении доброкачественной патологии в молочной железе составляет 52 - 84 % [15, 24]. Этот показатель возрастает с увеличением размера узлового образования. Чувствительность рентгеновской маммографии в выявлении рака молочной железы составляет, по данным различных авторов, 50 - 92 % [12, 24]. При этом непальпируемые карциномы, наименьший размер которых 0,5 см выявляют при маммографии в 76 % случаев [12]. В исследовании Chang Н.R. c соавт. [28], диагноз рака молочной железы в 32% случаев был поставлен исключительно при помощи маммографии.

Применение аксиллографии позволяет выявить в ряде случаев непальпируемые лимфатические узлы с метастатическим поражением или гиперплазией, однако чувствительность в дифференциальной диагностике при этом остается низкая – 27,4 % [1]. По данным Баженовой А.П., Островцева Л.Д.[3] лимфатические узлы выявлялись в 26.5% случаев: из них у 31% больных 2б и 3б стадией заболевания метастатической природы, у 17.2% - неспецифической природы. При этом исследования проводились на рентгенодиагностическом аппарате общего назначения.

Применение контрастных рентгенологических методов исследования не дало ожидаемый результат. Пневмоаксиллография позволила выявить лимфоузлы у 76,5%  пациентов (Бражников Н.Н., Линденбратен Л.Д., 1965), но дифференцировать гиперплазированный лимфатический узел от метастатического было также затруднительно.

Правильная трактовка лимфограмм затруднительна тем, что изменения в лифатических узлах и сосудах могли быть обусловлены не только метастазами рака, но и фибролипоматозом, воспалительным и спаечным процессом, а также многообразием вариантов строения лимфатической системы. Совпадение данных лимфографического и гистологического исследований, по данным различных авторов, колебалось в пределах от 50 до 95% [6, 14]. В связи с чем метод не получил широкого применения.

Таким образом, рентгеновская маммография дает определенную информацию о состоянии аксиллярной области, но эффективность ее не высока, что заставило искать более информативный метод.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Сонография.

Значительно более информативным и объективным методом является ультразвуковое исследование (эхо­графия, сонография).

До середины 90-х годов в литературе указывалось, что структура нормальных лимфатических узлов неразличима при эхографии, особенно при их размерах менее 5 мм [7, 33]. Использование новых технологий сонографии позволяют сегодня повысить возможности не только выявлять пораженные лимфатические узлы менее 5 мм, но и визуализировать неизмененные лимфатические узлы менее 10 мм [7], а в ряде случаев удается выявлять субклинические метастазы (опухолевый очаг от 3 мм). Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы лимфатического узла и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров, изменяет его внутреннюю эхоструктуру.

Серошкальная эхография существенно превосходит данные пальпации и рентгенографии в определении природы увеличения лимфатических узлов [7, 41]. По данным литературы, до 55% визуализируемых при таком исследова­нии и вовлеченных в патологический процесс лимфатические узлы являются непаль­пируемыми . Чувствительность УЗ метода в В-режиме составляет по данным различных авторов 72% - 88% [7, 20]

Вместе с тем, имеются определенные трудности дифференциальной УЗ диагностики, связанные с целым рядом причин. Эхогенность лимфатического узла при метастатическом поражении определяется строением первичного очага и степенью замещения лимфоидной ткани на опухолевую. Чем меньше остается нормальных элементов лимфатического узла, тем однороднее структура образования и ниже его эхогенность.

Согласно данным [8], три гистологические формы (метастазы плоскоклеточного рака, меланомы и железистого рака щитовидной железы) при ультразвуковом исследовании разделяются с высокой степенью достоверности - 91,4%.

При разных заболеваниях лимфатические узлы могут иметь различную эхогенность и внутреннее строение, при этом возможно наличие кальцинатов [20].

Таким образом, ультразвуковой метод обладает большими возможностями в распознавании аксиллярных лимфатических узлов, но имеет ряд ограничений при дифференциальной диагностике, что заставляет обратиться к другим дополнительным методам исследования.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Оценка васкуляризации образований.

Изучением сосудистой анатомии злокачественных опухолей молочных желез занимались многие исследователи [12, 41]. В результате анализа накопленного опыта комплексного применения различных ультразвуковых методик было установлено, что сочетание серошкальной эхографии со спектральными и цветовыми допплерографическими методиками при опухолевом поражении молочных желез позволяет повысить показатель чувствительности ультразвукового исследования с 82-97 до 93-99% [38]. При этом ряд исследователей указывает на возрастание специфичности с 59 до 83-88 [34] и даже 97% [29].

Вместе с тем, по мнению С. Sohn с соавт. [37], невозможно абсолютно точно определить природу опухоли с помощью цветового допплеровского картирования. S. Delorme [31] также указывает на невозможность верной оценки объёма кровотока и плотности микрососудов, т. к. допплеросонография не определяет капиллярный кровоток.

Наибольшее число авторов выделяют следующие критерии, на которой основывается дифференциальная диагностика: выявление артерио-венозных шунтов; пиковая систолическая скорость кровотока; конечная диастолическая скорость кровотока; выявление более трех питающих сосудов; извитость хода и колебание калибров сосудов; отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого узла; разность индексов резистентности при сравнении сосудов одной опухоли; индекс резистентности. [8, 20, 41]

С учетом ряда ограничений метода некоторые исследователи отводят цветокодированным методикам допплерографии четвертое место в алгоритме обследования молочных желез после таких, как клинический осмотр, рентгеновская и ультразвуковая маммография в решении диагностических задач дифференциальной диагностики и определении лечебной тактики, а также при назначении инвазивных манипуляций.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Рентгеновская компьютерная томография.

Первая отечественная работа по применению рентгеновской компьютерной томографии для исследования молочной железы появилась в 1987 году. Н. Ф. Шишмарёва показала определенные возможности для изучения структуры молочной железы [26]. Информативность данного исследования в выявлении рака молочной железы составляет 60-62 % [2]. Из рентгеновских методов диагностики только рентгеновская компьютерная томография позволяет увидеть все группы лимфатических узлов. По единодушному мнению многих исследователей, этот метод помогает получить информацию в сложных диагностических случаях: при рецидиве опухоли и локализации ново­образования в ретромаммарном пространстве [11, 24, 32]. Отмечено большое значение компьютерной томографии в дообследовании больных для обнаружения метастазов в лимфатические узлы аксиллярных и подключичных областей. По данным ряда авторов [26, 32], это исследование имеет преимущество перед маммографией в диагностике диффузных форм рака молочной железы. Но, несмотря на все достоинства, рентгеновская компьютерная томография считается нерентабельной, так как молочная железа доступна для исследования более простыми, экономически выгодными и эффективными методами, а мягкие ткани аксиллярной области хорошо визуализируются при сонографии – дешевом, бездозовом, доступном методе исследования.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансная томография находится в настоящее время на чрезвычайно динамичной стадии развития. Метод даёт возможность получить качественное изображение молочной железы в любой плоскости [9], а отсутствие лучевой нагрузки позволяет при необходимости неоднократно повторять обследование. С увеличением количества сверхбыстрых программ время исследования неуклонно сокращается, но по длительности не превосходит как маммографию, так и ультразвуковое сканирование - в среднем исследование продолжается 10-20 минут [9]. Метод с высокой точностью позволяет оценить состояние аксиллярной области, ретромаммарное пространство со всеми слоями грудной стенки, регионарные лимфатические коллекторы. Всё это даёт возможность адекватно оценить степень распространённости процесса [13]. Достоинством метода является визуализация раковых узлов в протезированной грудной железе [10].

В настоящее время проводятся исследования эффективности контрастной (динамической) магнитно-резонансной томомаммографии [9]. Проимущественно при контрастировании возможно точное определение размера опухоли, что при рентгенологическом иссле­довании бывает достаточно сложно [19]. Информативность контрастной МРТ-маммографии обусловлена возможностью обнаружения неоваскуляризации злокачественной опухоли диаметром более 2,0 мм.

Но в отношении дифференциальной диагностики состояния аксиллярых лимфатических узлов работ практически нет.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Маммосцинтиграфия.

Маммосцинтиграфия — метод диагностики патологии молочной железы по визуальной картине распределения в ткани железы диа­гностических радиофармпрепаратов, облада­ющих повышенной тропностью к злокачест­венным новообразованиям молочной железы. Маммосцинтиграфия выполняется с помо­щью как гамма-камеры (планарного сканиро­вания и эмиссионной гамма-томографии), так и методом позитронной эмиссионной томо­графии (ПЭТ).

Маммосцинтиграфия выполняется либо как изолированная сцинтиграфия собственно молочной же­лезы, либо как полипозиционная сцинтиграфия грудной клетки, либо как однофотонная эмиссионная  компьютерная томография (ОЭКТ) области молочных же­лез и грудной клетки [21].

Оценка метастазирования по данным аккумуляции онкотропных РФП в первичном узле и метастатически пораженных лимфоузлах проводится на основе двух подходов: непосредственной визуализации пораженных лимфоузлов по накоплению в них опухолетропных агентов, и на основе анализа показателей аккумуляции РФП, позволяющих характеризовать биологические особенности опухоли, прямо связанные с агрессивностью метастазирования [16].

Роль маммосцинтиграфии с 99mТс-МИБИ в выявлении первичного узла РМЖ изучена достаточно детально и представлена в боль­шом количестве исследований. Чувствитель­ность метода зависит от размера опухолевого узла. Так, при Т1а (до 0,5 см) она составляет всего лишь 0,26, при Т1b (до 1 см) — 0,56, а при Т1с (до 2 см) — 0,95, что незначительно отличается от Т2 — 0,97 [36]. При этом специфичность маммосцинтиграфии весьма высока — 0,89.

Визуализация метастатического поражения лимфоузлов производится с чувствительностью и специфичностью, уступающей эффективности диагностики первичного узла РМЖ [21, 39]. Так, планарная сцинтиграфия аксиллярных впадин при маммосцинтиграфии с 99mТс-МИБИ, судя по данным отечественных авторов, обладает чувствительностью 85 % в выявлении аксиллярных метастазов [21]. Столь же высоки показатели у Taillefer R. [39]: чувствительность 84 % при специфичности 91 %, или у Регге C.I. [35] — чувствительность 91 %, диагностическая точность 84 %.

Метод радионуклиидной индикации метастатически измененных лимфатических узлов также широко применяется для определения “сторожевого узла”. Точность и чувствительность метода составляет 96,8% и 93,2% соответственно [5] .

 В результате методика позволяет значительно сократить объем хирургического вмешательства на зонах регионарного метастазирования и может быть рекомендована для широкого применения [4, 30].

Таким образом, несмотря на определенную сравнительно высокую диагностическую точность, маммосцинтиграфию можно считать эффективной, но трудозатратной методикой с большой длительностью процедуры, недостаточным количеством необходимого оборудования.

В целом, подводя итог, следует отметить, что проблема дифференциальной диагностики заболеваний, входящих в синдром узлового образования аксиллярной области, решается по многим направлениям, среди которых методы лучевой диагностики занимают ведущее место.

Вместе с тем, до настоящего времени остается целый ряд нерешенных проблем, снижающих эффективность лечения, качество жизни больных. Так, не определен наиболее информативный, экономичный и доступный метод исследования. Несмотря на длительный опыт использования различных диагностических методов, не имеется четкой рентгено-сонографической семиотики различных состояний увеличенного лимфатического узла. Многообразие существующих методов исследования порой нерационально используются в связи с отсутствием оптимального алгоритма обследования.

Вышесказанное подтверждает важность продолжения исследований в данной области с расширением спектра новых диагностических методик из области молекулярной биологии и прочие.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Список литературы.

 

1.           Араблинский В. М., Бабушкин, Демидов В. П. и др. Комплексная лучевая диагностика распространённости рака молочной железы: Метод, рекомендации. M, 1993.-18 C.

2.           Араблинский В.М., Островская И.М. Современная рентгенодиагностика рака молочной железы. Рак молочной железы. Сборник научных трудов МНИОИ им. П.А.Герцена. М 1991; 54 – 58.

3.           Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. // М., 1985, 272 с.

4.           Вельшер Л.З., Габуния З.Р., Праздников Э.Н. и др. Сторожевые лимфоузлы: их поиск и значение при раке молочной железы.// Современная онкология, Т. 3, № 3, 2001.

5.           Давыдов М.И., Летягин В.П. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. Москва 2003г.

6.           Дуда Я.С. Лимфографическая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов у больных с опухолями молочной железы.//Автореф.дисс.канд.мед.наук./ Рига. 1970. 

7.           Заболотская Н.В. Комплексное ультразвуковое исследо­вание молочных желез // Sonoace International. Русская версия. 2000. № 6. С. 86-92.

8.           Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас. // М.: «Фирма СТРОМ», 1997, 104 с.

9.           Качанова Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез. Дис. канд. мед. наук. - М., 2000, 218 с.

10.       Коростышевская А.М., Войцицкий В.Е. Магнитно-резонансная томография молочной железы без использования контрастных веществ: информативность и недостатки метода. // Проблемы современной онкологии: Мат. юбилейной конф. НИИ онкологии Том. науч. центра РАМН., 1999г. 29-30 июля, Томск: 1999, С. 174-175.

11.       Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонанснная томография в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы. // Радиология практика, №3, 2001, С.3-9.

12.       Нарсуллаев М.Н. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы. // Ультразвуковая диагностика, №2, 2000, С. 30-35.

13.       Насруллаев М.Н., Бахтиозин Р.Ф., Тухбатуллин М.Г., Чувашаев Н.Р. Возможности ультразвукового исследования и МР-маммографии в диагностике узловых заболеваний молочных желез.// Лучевая диагностика, лучевая терапия. – Киев., 1999. –С. 82-84.

14.       Редер К. Лимфография и возможности ее использования в онкологии. М: Медицина, 1977. 207 с

15.       Рожкова Н.И. Рентгендиагностика заболеваний молочной железы.-М.:Медицина, 1993.- 224с.

16.       Ряннель Ю.Э., Слонимская Е.М., Барышева Е.В. и др. Методика и клинический опыт маммосцинтиграфии с 99mTc – технетрилом при раке молочной железы. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, №5, 1998, С. 42-48.

17.       Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В., Грецова О.П. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году // Новые информационные технологии в онкологической статистике / Под ред. В.М. Мерабишвили. СПб., 2001, С. 8-9.

18.       Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И.. Харченко Н.В., Грецова О.П Заболеваемость населения России злокачественными заболеваниями в 2000г. // Российский онкологический журнал, №3, 2002, С. 39-44.

19.       Терновой С.К., Шишмарева Н.Ф., Стрельцова Г.П. Магнитно-резонансная томография с применением контрастных средств в диагностике заболеваний молочных желез // Клиническое применение магнитнорезонансной томографии с контрастным усилением. М.: Видар,1996. C. 63-67.

20.       Трофимова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. / M., 2000, 50 с. 

21.       Усов В.Ю., Ряннель Ю.Э. Слонимская Е.М. и.др. Маммосцинтиграфия: основы, методики, клиническое применение. // Вести рентгенол. и радиол., №5, 1997, С. 12—17.

22.       Холдин  С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке  молочной железы. – Л., Медицина, 1975.

23.       Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) - М: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.- 256 с.

24.       Шевченко Е. П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы: Дис. канд. мед. наук. - М., 1997. 145с.

25.       Шевченко С. А. Роль маммографии в диагностике заболеваний молочной железы // Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения: Сборник трудов. Екатеринбург, 1996. С. 84 - 86.

26.       Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997, 130с.

27.       Axelsson, C, Mouridsen H, Zedeler K. Axillary Dissection of Level I and II Lymph Nodes is Important in Breast Cancer Classification. EurJ Cancer 1992, 28A, 1415-1418.

28.       Chang H. R., Cole B., Bland K. I. Nonpalpable breast cancer in women aged 40 - 49 years: a surgeon' s view of benefits from screening mammography // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. - 1997. - Vol. 22. - P. 145 - 149.

29.       Cosgrove D.O., Bamber J.C., Davey Y.B. et al. Color Doppler signals from breast tumors // Radiology. 1990. V. 176. P. 175-180.

30.       Cox CE, Bass SS, McCann CR, Ku NN, Berman C, Durand К et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer. // Annu. Rev. Med.-2000. -Vol.-51. -p.525-542.

31.       Delonne S. Tumor vascularization: Abstr. llth European Congress of Radiology, Vienna, March 7—12, 1999 // Eur. Radiol. - 1999. - 9, прил. № 1. – P. 248.

32.       Dixon A.K., Wheeler Т.К., Lomas D.J. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? A randomized trial // J. Clin. Radiology. 1993. V. 48. P. 371-376.

33.       Kelly-Fry E., Morris ST., Jackson V.P. et al. Variation of trans­ducer frequency output and receive band-pass characteristics for improved detection and image characterization of solid breast masses // Ultrasound  BioMed.   1988.  Suppl.   1. P. 143-161.

34.       Lee S.K., Lee I, Lee K.R. et al. Evaluation of breast tumors with Color Doppler imaging: A comparison with image directed Doppler ultrasound//Clin. Ultrasound. 1995. V. 23. P. 367-373. 

35.       Perre C.I., Rutter J.E., Vos P.A., de Hooge P. Technetium-99m-sestamibi uptake in axillary lymph node metastases in breast cancer patients. // Eur. J. Surg. Oncol., 1997, V. 23. № 2, P. 142—144.

36.       Scopinaro F., Schillaci O., Ussov W. et al. A three center study on the diagnostic accuracy of 99mTc-MIBI scintimammography // Anticancer Res. 1997. V. 17., № 3В., P. 1631-1634.

37.        Sohn C., Thiel C., Bandendistel A. et al. Определяемая ультразвуком степень кровоснабжения – новый прогностический фактор? // Маммология, №2, 1997, С 7 – 10.

38.       Svensson W., Hashimoto H., Forouhi P. et al. Differences of vascular pattern demonstrated by color Doppler ultrasound allow differentiation of fibroadenomas from cancers in the brest// Eur. J. Ultrasound, 2000, V. 11., Suppl. 1., P . 5-6.

39.       Taileffer R., Robidoux A., Lambert R. et al. 99mTechnetium sestamibi prone scintimammography to detect primary breast cancer and axillary lymph node involvement // J. Nucl. Med. 1995., V. 36., P. 1758-1765. 

40.       Vassallo P., Wernecke K., Roos N., Peters RE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: The Role of high-resolution US // Radiology. 1992. V. 183. P. 215-220.

41.       Yang W.T., Ahuja A.T., Tang A. et al. High frequency ultrasound detection of axillary lymph node metastases in breast cancer. // J Ultrasound Med. 1996; P. 241-246.

 

Перейти в оглавление работы >>>

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России