Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Лучевая диагностика.

 

Предоперационная и интраоперационная радиоизотопная диагностика в оценке состояния лимфатических узлов аксиллярного коллектора при локализованных и местно-распространенных формах рака молочной железы.

В.Д. Чхиквадзе, З. Д. Аминов.

 

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава (г.Москва).

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/chhikamin.htm

 

Оглавление:                       

Актуальность проблемы.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Материалы и методы исследования.

Результаты исследования.

Выводы.

Список литературы.

 

 

Актуальность проблемы. 

В Российской Федерации рак молочной железы стоит на первом месте по заболеваемости злокачественными опухолями у женщин. За 10 лет  прирост заболеваемости составил 32.5% [1].

До настоящего времени основным методом лечения локализованных и местно-распространенных форм рака молочной железы остается хирургический.

Причиной аксиллярной лимфодиссекции является частое лимфогенное распространение рака молочной железы на регионарные лимфатические узлы, при отсутствии достоверных методов определения их состояния.

Существующие до последнего времени методы оценки состояния лимфатических узлов аксиллярного коллектора примерно в 47-50% случаев не позволяют адекватно определить наличие или отсутствие их метастатического поражения [2,3,9]. В литературе имеются данные указывающие на более высокую достоверность тонкоигольной биопсии лимфатических узлов аксиллярной области, проводимую под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), точность исследования, по разным данным, составляет 58.6-97%, чем только УЗИ [3,8]. Однако проблема состоит в том, что при лимфатических узлах размером менее 1 см достоверность обеих методов снижается и составляет порядка 44% [7,8].

Для повышения точности определения состояния лимфатических узлов аксиллярного коллектора в 1993г J.C.Alex и D.N.Krag  предложено  применение биопсии сторожевых лимфатических узлов.

Предварительные данные исследования сторожевых лимфатических узлов [4-6,10,11] обнадеживают и требуют дальнейших исследований для уточнения показаний и оценки их места в комплексной диагностике распространенности опухоли у больных раком молочной железы.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики метастатического поражения лимфатических узлов подмышечной области у больных с местно-распространенными раком молочной железы для выбора оптимального метода лечения.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Задачи исследования.

1) Оценка эффективности клинического выявления метастазов в лимфатические узлы подмышечной области у больных с местно-распространенным  раком молочной железы.

2) Оценка эффективности предоперационной сцинтиграфии и интраоперационной радиометрии у больных раком молочной железы.

3) Оценка возможности уменьшения объема лимфодиссекции у больных с местно-распространенным раком молочной железы на основании срочного «гистологического» исследования «сторожевого» лимфатического узла.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 297 пациентов с первично выявленным раком молочной железы, проходивших лечение в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии в период с ноября 2003г по июнь2005г.

Исследование было нерандомизированным. Критериями отбора больных являлось: 1) Отсутствие признаков отдаленного метастазирования на момент обследования; 2) Проведенное хирургическое лечение с полной лимфаденэктомией аксиллярного коллектора.  

Маммографическое исследование у больных  злокачественными опухолями молочной  железы выполнялось на аппарате фирмы МАММО DIAGNOST UC фирмы Phillips в прямой и косой проекциях.

При проведении маммографического исследования обращалось внимание на величину лимфатических узлов, их количество, образование конгломерата,   изменение «плотности».

Ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов аксиллярного коллектора проводилось на аппаратах SONOLINE Elegra фирмы Siemens датчиками с частотой от 7500 до 13000 МГц.

Эхографическими критериями злокачественности считались следующие  признаки: 1) Нечеткость изображения области ворот лимфатического узла вплоть до полного его отсутствия; 2) Смещение и деформация изображения области ворот; 3) Патологические  гиперэхогенные включения; 4) Неровность и нечеткость контуров; 5) Сниженная эхогенность лимфатического узла; 6) Образование конгломератов.

По результатам  исследований в случаях   возникновения  подозрения на  возможное  наличие метастазов в лимфатических узлах, пациентам проводилась диагностическая пункция  последних, в ряде случаев под контролем  ультразвука.

Выявление сторожевых лимфатических узлов осуществлялось только радиоизотопным методом.

 Лимфотропный радиофармпрепарат «nanociss» фирмы CIS-International, меченный Тс 99m  избирательно проникает в лимфатические капилляры, и достигая лимфатических узлов, накапливается в них. Размеры частиц коллоида (по данным спектроскопии примерно 100 нм)  определяют  особенности фармакокинетики препарата. Введенный препарат избирательно проникает в лимфатические капилляры, имеющие в своей стенке поры, способные пропускать частицы препарата, далее по лимфатическим путям препарат достигает лимфатических узлов, где фагоцитируется клетками ретикулоэндотелиальной системы. Желатин, входящий в состав коллоида препятствует полному его поглощению в узлах первого лимфатического барьера, и позволяет распространяться далее по лимфатическим сосудам к узлам 2-го барьера и т.д.  

Введение препарата осуществлялось субареолярно.

Обзорная сцинтиграфия в планарном режиме проводилась через 2 часа после введения радиофармпрепарата, с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа Millenium фирмы General Electric.   

В зависимости от характера накопления радиофармпрепарата, выявленного при обзорной сцинтиграфии, все больные были разделены на 2 группы: с наличием или отсутствием накопления радиофармперпарата, помимо сторожевого, в других лимфатических узлах аксиллярной области (лимфатических узлах II-го,  III-го уровня). Критериями отбора считались: 1) равномерность накопления радиофармпрепарата лимфатическими узлами аксиллярной области; 2) Сферичная форма дополнительных очагов накопления; 3) Наличие или отсутствие лимфатических узлов 2-го порядка, накапливающих радиофармпрепарат в меньшей стпени, и не являющихся сторожевыми;  

Интраоперационно поиск сторожевых лимфатических узлов проводился посредством портативного гамма-сканера Neo2000  NeoProbe» США).

 Помимо сторожевых лимфатических узлов отмечалось также менее значительное накопление радиофармпрепарата в лимфатических узлах II-го, реже III-го уровня. В таких случаях сторожевыми мы считали 1-3 узла с наибольшим накоплением радиофармпрепарата, то есть только те лимфатические узлы активность от которых в 3-4 раза превышает активность исходящую от остальных «несторожевых» лимфатических узлов и окружающей клетчатки.  

Всем больным, после удаления сторожевых лимфатических узлов, выполнялась радикальная мастэктомия по Мадену с сохранением обеих грудных мышц, и полной аксиллярной лимфаденэктомией.                          

Все удаленные во время операции лимфатические узлы направлялись на срочное патоморфологическое исследование. Сторожевые лимфатические узлы  исследовались с изготовлением 10 срезов толщиной 5мкм, частотой шага микротома 500мкм.

По результатам патоморфологического исследования операционного материала произведена оценка эффективности различных методов исследования в определении состояния лимфатических узлов аксиллярного коллектора у больных локализованными формами рака молочной железы.

Распределение больных по стадиям ( рТNМ) носило следующий характер (табл.1).

Стадия

   N 0

    N 1-2

Т1

    68

    20

Т2

    84

    73

Т3

    12

    18

Т4

     5

    17 

ВСЕГО

  169

    128

Таблица 1. Распределение больных по стадиям заболевания, установленым по               результатам патоморфологического исследования операционного материала.

 

При обследовании больных на дооперационном этапе, пальпаторно изменения в лимфатических узлах выявлены у 77 пациентов, из 128 пациентов, у которых метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярного коллектора выявлено при патоморфологическом исследовании (60.1%).

Маммографическое исследование лимфатических узлов проведено у 51 больной.

УЗИ аксиллярных лимфатических узлов проведено у всех больных.

В 15 случаях, пациентам проводилась диагностическая пункция лифатических узлов аксиллярного коллектора, в ряде случаев под контролем УЗИ.

Радиоизотопное определение сторожевых лимфатических узлов аксиллярной области проведено у 30 пациентов.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Результаты исследования.

    Результаты эффективности комплексного обследования на предоперационном этапе по результатам патоморфологического исследования операционного материала указаны в таблице 2.

Стадия

   N 0

    N 1-2

диагноз(N+) верен

диагноз(N-) верен

Т1

    68

   20

        12

     65

Т2

    84

    73

        32 

     71

Т3

    12

   18

        13

      9

Т4

     5

   17 

        13

      5

ВСЕГО

   169

  128

          70(54.7%)

150(88.8%)

Таблица 2. Распределение больных по стадиям заболевания сравнение результатов комплексного обследования на предоперационном этапе с результатами патоморфологического исследования операционного материала.

 

При этом, определяемые пальпаторно  изменения в лимфатических узлах: повышенная плотность, увеличение размеров, спаянность с окружающими тканями, образование конгломератов; позволили заподозрить наличие метастатического поражения в 77 (60.2% + 4.3%) случаях из 128 пациентов, с подтвержденной  по результатам морфологического исследования лимфогенной распространенностью опухолевого процесса. Во всех случаях размеры измененных лимфатических узлов были больше 1 см.

    По результатам маммографического исследования подозрение на возможное наличие метастатического поражения лимфатических узлов возникло у 22 (43.1%) из 51 пациентов.

Из 51 пациентов лимфатические узлы визуализировались в 38 (74.5%). Из них оценка состояния лимфатических узлов была дана в 29 случаях (56.8%). Из них в 20-ти случаях изменения в лимфатических узлах определялись пальпаторно. У 96.1%  больных с маммографическими признаками метастазирования, изменения в лимфатических узлах определялись пальпаторно и носили явный  характер.

В целом, для маммографического исследования оценки состояния аксилярного лимфатического коллектора специфичность составила 37.8%, чувствительность – 54.3%, точность – 51%.

 УЗИ лимфатических узлов аксиллярной области было проведено у 297 больных.

     Для УЗИ аксиллярных лимфатических узлов чувствительность составила  72.1%, специфичность 78.6%, точность – 74% .

Для более точной оценки эффективности УЗИ в определении состояния лимфатических узлов аксиллярной области была определена эффективность метода  в зависимости от размеров лимфатических узлов.

 Пациенты были разделены на 2 группы: с размерами лимфатических узлов менее 1 см и более 1 см (размеры определялись либо пальпаторно, либо по данным ультразвукового исследования)  (табл. 3).

 

  >1см

 <1 см

    Число больных

    88

    209

    Больные с метастазами (N1-2)

       61(69.3%)

          66(31.6%)

    Чувствительность

    91.8%

    19.7%

    Специфичность

    55.6%

    94.4%

    Точность

    80.7%

    70.8%

Таблица3. Эффективность ультразвукового исследования в определении состояния лимфатических узлов аксиллярного коллектора у больных раком молочной железы в зависимости от размеров лимфатических узлов.

 

В группе пациентов с увеличенными лимфатическими узлами (более 1 см) чувствительность, специфичность, точность УЗИ составили 91.8%, 55.6% 80.7% соответственно.

В группе пациентов с неувеличенными лимфатическими узлами (не превышающими 1 см) чувствительность, специфичность и точность метода составили 19.7%, 94.4%, 70.8% соответственно. 

 Становится очевидным, что при малых размерах метастазов в лимфатических узлах аксиллярного коллектора, а тем более при их микрометастатическом поражении, эффективность УЗИ в определении состояния лимфатических узлов резко снижается, составляя порядка 70%.

Аспирационная биопсия лимфатических узлов тонкой иглой по результатам комплексного обследования была проведена 15 больным, с подозрительными на наличие метастазов лимфатическими узлами аксиллярной области. По результатам цитологического исследования полученного материала метастазы опухоли были обнаружены только в 13 случаях. 

Размеры лимфатических узлов в 7 случаях составляли 1.5 см, в 2-х – 2 см, в одном случае – 3см и в 1случае был пунктирован конгломерат лимфатических узлов. В 2-х случаях лимфатические узлы были в диаметре около 1 см.

Чувствительность метода составила 92.3%, специфичность 100%, точность 93.3%.

Таким образом, при размерах лимфатических узлов менее 1 см, ни один из методов обследования не позволяет достоверно высказаться о состоянии лимфатических узлов аксиллярной области.

 Биопсия сторожевого лимфатического узла была произведена у  30 больных. 

Всего было выявлено 38 сторожевых лимфатических узлов у 30 больных (от 1 до 4-х в среднем – 1.2 сторожевых лимфатических узла на одного больного).

У 4 больных сторожевые лимфатические узлы выявить не удалось (13.3%). накопления радиофармпрепарата не произошло.

 В одном случае, на начальных этапах исследования радиофармпрепарат был неправильно приготовлен. В остальных трех случаях, лимфатические узлы были поражены метастазами опухоли. 

  Обзорная сцинтиграфия в планарном режиме выполнялась через 2 часа после введения препарата на аппарате Millenium фирмы General Electric.

 При обзорной сцинтиграфии в планарном режиме были выявлены особенности накопления радиофармпрепарата, которые позволили разделить всех больных на 2 группы.

 В первой группе (12 пациентов), при обзорной сцинтиграфии в планарном режиме, наряду с одним или двумя сторожевыми лимфатическими узлами визуализировался также ряд «несторожевых». При этом «несторожевые» лимфатические узлы визуализировались на сцинтиграммах как дополнительные очаги накопления радиофармпрепарата, имели правильную сферическую форму.          

Во вторую группу (18 пациентов) были выделены больные, у которых при обзорной сцинтиграфии в планарном режиме визуализировались  1-2 сторожевых лимфатических узла, лимфатические узлы 2-го порядка накопления, как правило   не визуализировались, либо дополнительные очаги накопления были неправильной формы.

    Полученные данные можно объяснить, замедлением "вымывания" препарата из корковой области лимфатических узлов при нарушенной скорости лимфооттока в лимфатическом аппарате (отводящие лимфатические сосуды, лимфатические узлы второго порядка) осуществляющем лимфоотток от сторожевого лимфатического узла.

     При поражении же этих "постсторожевых" лимфатических структур наблюдается либо замедление скорости лимфооттока, проявляющееся усиленным накоплением препарата в сторожевом лимфатическом узле либо полное нарушение лимфоотока, приводящее к усиленному накоплению препарата в нескольких "сторожевых" лимфатических узлах, при отсутствии его накопления в лимфатических узлах второго порядка, либо полным отсутствием накопления радиофармпрепарата в лимфатических узлах, при поражении "престорожевого" уровня лимфооттока.

        При нормальной же скорости  лимфоттока в лимфатическом аппарате, либо при физиологически ничтожно малом его поражении (микрометастазы, единичные раковые клетки, вызывавшие эмболию отдельных лимфатических каппилляров, не влияющие на скорость оттока лимфы) наблюдаемая на обзорной сцинтиграфии в планарном режиме картина в 91 % случаев носит характер «поэтапного» накопления препарата, с наибольшим его накоплением в сторожевом лимфатическом узле.

   Частота метастазирования в лимфатические узлы аксиллярной области среди пациентов этих двух групп резко различалась (табл. 4.)

 

Число больных

       N0

         N1

1-я группа

          12

         11

            1

2-я группа

          18

          -

            18

ВСЕГО

        30

        11

           19

Таблица 4. Частота метастазирования в 2-х группах различных по характеру накопления радиофармпрепарата.   

    

Как видно из таблицы в 90% случаев в 1-й группе больных метастатического поражения лимфатических узлов аксиллярной области при патоморфологическом исследовании операционного материала не выявлялось. В единственном случае, сторожевой лимфатический узел (только один сторожевой лимфатический узел) содержал микрометастаз рака.

Во 2-й группе пациентов , в 100% случаев отмечалось метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярного коллектора элементами опухоли       

Чувствительность, специфичность, точность предоперационной сцинтиграфии  составили: 91.6%, 100%, 96.7% соответственно.

При окончательном патоморфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярной области было выявлено у 19 больных. Из них у двоих имелись микрометастазы, в обоих случаях пораженными были только сторожевые лимфатические узлы (метастазы в других лимфатических узлах не выявлялись).

В 4–х случаях метастазы выявились помимо сторожевого и в «несторожевых» лимфатических узлах (истинно-положительный результат). В 10 случаях метастазов не определялось ни в сторожевых ни в других лимфатических узлах аксиллярной области (истинно-отрицательный результат).

В 2-х случаях имелся ложно-отрицательный результат. Возможно это было связано с малым числом срезов, которые проводились при патоморфологическом исследовании материала  на начальных этапах исследования. В 1 случае сторожевой лимфатический узел был определен без портативного радиометра,  под стационарным гамма-томографом с использованием маркированной радиоизотопом указки. Возможно произошла ошибка и вместо сторожевого лимфатического узла был маркирован лимфатический узел второго порядка накопления. Однако, при патоморфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение было выявлено во всех лимфатических узлах аксиллярного коллектора, за исключением сторожевого. Поэтому в данном случае нельзя исключать накопления радиофармпрепарата действительно "сторожевым" лимфатическим узлом, ставшим таковым после нарушения основных путей лимфооттока и поражения "первично-сторожевых" лимфатических узлов метастазами опухоли.

 Данные патоморфологического исследования во втором случае также свидетельствовали о наличии метастазов во всех лимфатических узлах, кроме сторожевого. Возможно, после поражения основного пути лимфооттока метастазом, сторожевым стал другой лимфатический узел (не пораженный).

 В целом эффективность интраоперационного радиоизотопного определения "сторожевого" лимфатического узла была следующей: чувствительность метода составила 90% специфичность – 100% точность – 95%.

Таким образом, уже по результатам предоперационной обзорной сцинтиграфии в планарном режиме можно предположить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах аксиллярной области, при полном отсутствии накопления радиофармпрепарата  или при визуализации только 1-2 сторожевых лимфатических узлов, при отсутствии его накопления в «несторожевых» лимфатических узлах, либо когда дополнительные очаги накопления радиофармпрепарата неправильной формы.  

Из-за неэффективности методов комплексного обследования  в оценке состояния регионарного лимфатического коллектора дооперационном этапе, более 30% пациентов не получают показанное предоперационное химиолучевое лечение.  Дополнение существующих методов обследования биопсией сторожевого лимфатического узла позволяет увеличить точность оценки состояния лимфатических узлов аксиллярной области до 95%.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Выводы.

1) Как показали исследования комплексное обследование больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы может определить состояние лимфатических узлов аксиллярной области на дооперационном этапе обследования не более чем в 76% случаев.

2) Достоверность УЗИ и тонкоигольной биопсии подозрительных лимфатических узлов  в оценке состояния аксиллярного коллектора резко снижается при размерах лимфатических узлов менее 1 см. Снижение чувствительности метода до 19.7% не позволяет выработать адекватную лечебную тактику у 70% больных раком молочной железы, у которых размеры лимфатических узлов не превышают 1 см.

3) Состояние сторожевых лимфатических узлов в 95% случаев отражает состояние остальных лимфатических узлов аксиллярного лимфатического коллектора.

4) По результатам предоперационной сцинтиграфии лимфатических узлов с точностью 96.7% можно принимать решение о назначении предоперационной полихимиотерапии, и обоснованно вносить изменения в лечебную тактику у больных с локализованными и местно-распространенными формами рака молочной железы.

5) Ограничение расширенной лимфодиссекции удалением сторожевых лимфатических узлов в настоящее время нельзя рекомендовать, так как еще недостаточно изучены отдаленные результаты лечения рака молочной железы по этой методике с длительными сроками наблюдения.  

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Список литературы:              

1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в  России и странах СНГ в 2000г. Москва 2002г

2. Летягин В.П./ Первичные опухоли молочной железы: практическое руководство по лечению//М., «Миклош», 2004.С.58-60.

3. Brancato B, Zappa M, Bricolo D, et al  /Role of ultrasound-guided fine needle cytology of axillary lymph nodes in breast carcinoma staging./ Radiol Med (Torino). 2004 Oct;108(4):345-55.

4. Giard S, Chauvet MP, Houpeau JL, et al /[Sentinel node biopsy without         systematic axillary dissection: study about 1000 procedures.]/Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):213-219. Epub 2005 Apr 7.

5.Jeruss JS, Winchester DJ, Sener SF et al./ Axillary recurrence after sentinel node biopsy/Ann Surg Oncol. 2005 Jan;12(1):34-40. Epub 2004 Dec 27.

6.Kokke MC, Jannink I, Barneveld PC, et al./Incidence of axillary recurrence in 113 sentinel node negative breast cancer patients: a 3-year follow-up study./ Eur J Surg Oncol. 2005 Apr;31(3):221-5.

         7. Klauber-Demore N, Kuzmiak C, Rager EL, et al / High-resolution axillary ultrasound is a poor prognostic test for determining pathologic lymph node status in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer./ Am J Surg. 2004 Oct;188(4):386-9.

          8.Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, Edieken BS, et al / Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma./ Cancer. 2002 Sep 1;95(5):982-8. 

          9. Ravdin P.M., De Laurentiis M.,  Vendely Т., et al:  Prediction of axillary   lymph  node  status  in  breast  cancer patients  by  use  of prognostic indicators. // J Natl Cancer Inst. - 1994. - Vol. 86. - P. 1771-1775.

          10.Veronesi U, Galimberti V, Mariani L, et al /Sentinel node biopsy in breast cancer: early results in 953 patients with negative sentinel node biopsy and no axillary dissection.//Eur J Cancer. 2005 Jan;41(2):231-7.

            11. Zavagno G, Carcoforo P, Franchini Z et al /.Axillary recurrence after negative sentinel lymph node biopsy without axillary dissection: a study on 479 breast cancer patients. //Eur J Surg Oncol. 2005 Jul 5;

Перейти в оглавление работы >>>

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России