Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Авторефераты и литературные обзоры.

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (на правах рукописи).

 

Заболеваемость молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию, и организационная модель щадящего обследования.

 

Автор: Шерстнева Татьяна Викторовна.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.И. Рожкова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Бурдина.

Доктор медицинских наук  Ю.Н. Смирнов.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

 

Специальность:

14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия.

 

Защита диссертации состоялось  25.04.05 г. на заседании  Диссертационного совета Д.208.081.01 при  ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии  Росздрава  (117 997, Москва, ул. Профсоюзная 86).

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава.

 

Автореферат разослан 25.03.05 г.

 

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                         Е.М. Политова  

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/aresher_v5.htm

 

Резюме к автореферату.

 

Цель: Разработка радиационно-безопастной (щадящей) системы обследования молочных желез у женщин, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации вследствие аварии на ЧАЭС.

 

Материалы и методы: Провели анализ заболеваемости молочных желез женщин на контролируемых территориях (Брянская область), в «чистых» районах (г. Москва) до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет, технического обеспечения и потребности в оборудовании; оценили диагностическую эффективность лучевых и нелучевых методов исследования; разработали оптимальный комплекс обследования молочных желез.

 

Результаты: Установлено увеличение частоты запущенных форм РМЖ на 11%, снижение частоты выявленных ранних форм на 10%. Расчет потребности в техническом оснащении показал необходимость дооснащения парка рентгеновской и скрининговой аппаратуры.

Разработана организационная модель щадящего обследования молочных желез женщин в условиях снижения дозы ионизирующего излучения без потери качества диагностики.

 

Ключевые слова: радионуклид 137Cs, молочная железа, щадящая система обследования.

 

 

Оглавление:

 

Общие положения.

·               Актуальность проблемы.

·               Научная новизна.

·               Практическая значимость работы.

·               Апробация работы.

·               Публикации.

·               Положения выносимые на защиту.

·               Внедрение результатов исследования.

·               Объем и структура диссертации.

Материалы и методы исследования.

Выводы.

Практические рекомендации.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

 

 


Общие положения.

 

Актуальность проблемы.

В последние годы Международное сообщество все больше уделяет внимание вопросу отдаленных медицинских последствий, связанных с аварией на ЧАЭС. Это обусловлено тем, что авария на ЧАЭС в 1986 году сопровождалась выделением большого количества радиоактивных нуклидов: йода – 131, цезия – 134 и 137, что привело к радиоактивному загрязнению значительной части территорий окружающей ЧАЭС, а также ряда областей в зоне прохождения радиоактивного облака, как в России, так и за рубежом (А.Ф. Цыб с соавт., 1994г., 1996г.). В этой связи население, подверглось влиянию малых доз излучения как при внешнем, так и при внутреннем облучении. Наиболее опасно это для женского населения поскольку известно, что молочная железа является вторым органом после гонад по радиочувствительности (Х. А. Колпе с соавт., 1989г.; Y. D. Boice, с соавт., 1981г.; F. A. Meffier, с соавт., 1969 г.).

Это определяет актуальность изучения проблемы заболеваемости молочной железы с целью оценки и прогнозирования медицинских последствий аварии на ЧАЭС (Л.А.Ильин с соавт., 1989г.; А. Ф. Цыб с соавт., 1994г.; D.Haffman, 1994г.).

Ряд опубликованных  в последние годы научных исследований, посвященных изучению состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС, свидетельствует о более высокой  их заболеваемости, чем населения России в целом (В. П. Харченко, Г. А. Зубовский, 1999г.; А. Ф. Цыб с соавт., 1994г.). У женщин этих районов с 1987г. отмечается более высокий уровень врожденных аномалий плода, увеличение на 8 % числа заболеваний щитовидной железы в отличие от населения «чистых» районов.

По России среди онкологических заболеваний частота рака молочных желез составляет 20%. За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости на 64%.

Согласно прогнозу, основанному на коэффициентах риска, рекомендованных Научным Комитетом ООН по действию атомной радиации, развитие в отдаленные сроки злокачественных опухолей молочных желез считается вполне вероятным. Тем не менее, ранние и поздние эффекты воздействия радиоактивного цезия – 137 на молочные железы практически не изучались. Не разработана оптимальная система обследования женщин с учетом необходимости снижения доз при медицинских исследованиях. Она должна быть высокоэффективной, экономичной и безопасной в плане дозовых нагрузок. В этой связи нами поставлена цель исследования:

Разработать низкодозовую (щадящую) систему обследования молочных желез у женщин, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1.                      Провести анализ заболеваемости молочных желез на контролируемых территориях и в «чистых» районах до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет.

2.                      Оценить диагностическую эффективность маммографии, ультразвуковой диагностики, электрофизиологических, инвазивных и других методов исследования с целью выбора наиболее информативных.

3.                      Разработать оптимальный комплекс обследования молочных желез  с преимущественным использованием радиационно-безопасных технологий.

4.                      Создать организационную модель системы диагностического процесса (скрининга и дообследования) с обоснованием оптимальных интервалов между исследованиями.

Перейти в оглавление работы >>>

 


Научная новизна.

Впервые поставлен вопрос об особенностях заболеваемости и обследования молочных желез женщин из радиационно-загрязненных территорий в отдаленные сроки после аварии на ЧАЭС.

Впервые проведен статистический анализ состояния заболеваемости молочных желез до и спустя 13 лет после аварии на ЧАЭС выявлен рост частоты запущенных форм РМЖ и омоложение РМЖ по сравнению со среднестатистическими данными  по России.

С целью ускорения внедрения новых технологий определена потребность в техническом и кадровом обеспечении маммологической службы Брянской области.

Разработана организационная модель щадящего обследования молочных желез у женщин с использованием современных технологий, снижающих дозу на 41% за счет ограничения использования рентгенологических методик, внедрения УЗИ, инвазивных технологий и цифровой рентгенографии.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Практическая значимость работы.

Разработанная организационная модель щадящего и высокоэффективного обследования молочных желез с оптимальными интервалами между исследованиями будет способствовать не только раннему выявлению заболеваний, но и даст возможность осуществить профилактику заболеваемости молочных желез женщин из группы риска. Доступность предложенной модели обследования позволит реализовать ее без значительных дополнительных затрат в ЛПУ России разного уровня.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Апробация работы.

Состоялась 22 октября 2004 года на совместной научно-практической конференции в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии МЗ РФ с участием хирургических и диагностических подразделений центра.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Публикации.

Материалы настоящего исследования представлены в 9 публикациях и доложенных на:

·        научной конференции «Радиационная безопасность», г. Москва, 2000 г.

·        на заседании Московского объединения медицинских радиологов в октябре 2001 г.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Положения, выносимые на защиту.

1.                      Проблема заболеваемости молочных желез женщин, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, актуальна, поскольку пик заболеваемости раком приходится на 30-40 лет в отличие от среднестатистического, и отмечается рост частоты запущенных форм рака молочной железы на 11%.

2.                      Обеспечение технической и кадровой структуры маммологической службы Брянской области требует реорганизации в связи с недостаточным оснащением и низкой эффективностью внедрения новых технологий.

3.                      Разработанная организационная модель обследования молочных желез, отличающаяся преобладанием бездозовых методик, представляется высокоэффективной и щадящей в плане радиационной безопасности диагностической системой.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Внедрение результатов исследования.

            Результаты работы внедрены в практику Маммологического Центра МЗ и СР РФ, в научную и лечебную деятельность диагностических и клинических подразделений Российского Научного Центра Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ. Разработанная организационная щадящая модель обследования молочных желез рекомендуется для практического здравоохранения в ЛПУ разного уровня.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Объем и структура диссертации.

            Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 52 рисунками, 18 таблицами, 13 диаграммами и 6 схемами. Список литературы включает 173 источника, из которых 80 отечественных и 93 зарубежных.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты обследования молочных желез женщин из Гордеевского, Злынковского и Красногорского районов Брянской области, где облучение было более 0,5 Бэр в год, до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет, а также - контрольной группы из г. Москвы.

Комплексно обследовано 5085 женщин из незагрязненных территорий в возрасте от 17 до 83 лет в условиях специализированного маммографического кабинета РНЦРР. Среди них  у 3123 женщин были выявлены кисты – в 379 (12%) наблюдениях, фиброаденомы – в 347 (11%), диффузно – узловая мастопатия в 1873 (60%) наблюдениях,  рак у 486 человек (16%), внутрипротоковая папиллома в 38 (1%) наблюдениях (табл.№1).

Для сравнительного анализа было проведено обследование 600 женщин из трех районов Брянской области в возрасте 17-83 лет. У 476 из них были выявлены кисты у 61 (13%), фиброаденомы у 78 (16%), рак в 291 (61%) наблюдениях, диффузно – узловая мастопатия 27 (6%), внутрипротоковая папиллома 19 (4%) наблюдениях (табл.№2).

Сравнительный анализ результатов показал, что фиброаденома выявляется у женщин г. Москвы и Брянской области одинаково часто в возрасте 20-29 лет (46% и 46,2% соответственно). Частота выявленных кист (50% и 67%), в/папиллом (45% и 32%) и узловых мастопатий (34% и 40,7%) у женщин одной и той же возрастной группы (30-50 лет) практически одинакова. Частота развития рака у жительниц Брянской области преобладала в возрасте 30-50 лет (38,8%), а в г. Москве 40-60 лет (29%), что говорит  о тенденции к некоторому «омоложению» злокачественных заболеваний молочных желез на контролируемых территориях и подтверждает необходимость повышения внимания к данной проблеме.

 

Таблица №1.

Зависимость выявленных заболеваний молочной железы

от возраста женщины (г. Москва).

Нозологическая

фор

ма   Возраст

        в годах

Фиброаде­нома

Кисты

В/папил­лома

Рак

Узловая мастопатия

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

< 20-29

160

46

22

6

2

5

32

7

207

11

30-39

115

33

70

18

7

18

84

17

891

48

40-49

47

14

190

50

17

45

117

24

643

34

50-59

20

6

60

16

11

29

141

29

99

5

60 и >

5

1

37

10

1

3

112

23

33

2

Всего

347

100

379

100

38

100

486

100

1873

100


Таблица №2.

Зависимость выявленных заболеваний молочной железы

от возраста женщины (из Брянской области).

Нозологическая

фор

ма   Возраст

        в годах

Фиброаде­нома

Кисты

В/папил­лома

Рак

Узловая мастопатия

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

< 20-29

36

46,2

4

6,6

2

10,5

38

13,1

7

26

30-39

27

34,6

13

21,3

6

31,6

87

29,9

8

29,6

40-49

10

12,8

41

67,2

6

31,6

113

38,8

11

40,7

50-59

4

5,1

2

3,3

3

15,8

49

16,8

1

3,7

60 и >

1

1,3

1

1,6

2

10,5

4

1,4

0

0

всего

78

100

61

100

19

100

291

100

27

100

 

Злокачественные опухоли молочных желез в 1986 году в Брянской области были выявлены у 256 женщин, что составило 36, показатель по России в том же году составил 37,4 на 100000 женского населения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость раком молочной железы в Брянской области до аварии на ЧАЭС была на 1,4% ниже по сравнению со среднестатистическими данными по России. Из 265 больных раком молочной железы III стадии заболевания были у 50,5%, III стадия – у 38,2 % и IV стадия – 11,3% женщин. Эти же данные в среднем по России: III стадия – 60,5%, III – стадия – 30%, IVстадия – 7,5%.

Показатель смертности в Брянской области в 1986 году составил 45%, по

России – 51% (рассчитанный как

Число умерших

∙ 100 %).

Число заболевших

Через 13 лет после аварии в 1999 году в Брянской области были выявлены злокачественные опухоли у 354 женщин, что составило 46,8, в России – 55 на 100000 женского населения.

Таким образом, заболеваемость раком молочной железы в 1999 году по сравнению с 1986 годом в Брянской области возросла на 10,8%, что не превышало среднестатистический показатель по России 18%.

Этот факт можно объяснить демографическими миграциями молодого населения из областей, пострадавших  в результате аварии на ЧАЭС, и постарением женского населения в России (уменьшение числа естественного прироста).

Из 354 женщин Брянской области больные раком молочной железы III стадии заболевания были в  53,7%, III – 27,7%, IV – 18,6% женщин. Данные по России  составили III стадии – 58,6%, III – 28,5% и IV – 12,9%.

Сравнительный анализ показателей заболеваемости РМЖ в ряде районов Брянской области по сравнению со среднестатистическими результатами по России показал, что в Брянской области сохраняется тенденция к снижению числа выявленных ранних стадий  рака и повышению числа запущенных форм.

Показатель смертности в 1999 году в Брянской области составил 57,7%, что на 12,5% выше по сравнению с 1986 годом. Показатель по России 51%.

Проанализировав вышеизложенное, мы пришли  к выводу, что статистически достоверных данных за более высокий рост заболеваемости молочных желез в Брянской области, чем в целом по стране, не прослеживается, однако, выявляется тенденция к росту числа запущенных форм рака, что, возможно, связано, с одной стороны, с особыми условиями жизни женщин на контролируемых территориях, с другой – с недостаточным вниманием медицинской общественности к данной проблеме и неактивным внедрением новых технологий диагностики и скрининга.

Для достижения цели настоящего исследования при обследовании женщин были использованы современные диагностические методы исследования и оценены их возможности. Так, диагностический цикл включал комплекс лучевых и нелучевых методов исследования. Он состоял  из ряда методик инвазивного и неинвазивного характера. На первом этапе осуществляли клиническое обследование молочных желез и  регионарных зон лимфооттока, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию; на втором этапе осуществляли электромаммографическое исследование, на третьем этапе проводили обзорную маммографию, с последующим УЗИ, что позволило снизить дозу облучения пациентки и получить в ряде случаев дополнительную информацию. Наряду с традиционным УЗИ использовали допплерсонографию, 3-Д реконструкцию изображения. По отдельным показаниям применялся комплекс инвазивных методик как с использованием искусственного контрастирования – пневмокистография и дуктография, так и без него – тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ с лечебным склерозированием кист, аспирационная биопсия под контролем цифровой рентгенографии с компьютерной приставкой “Sinovision” (уменьшающей облучение пациентки в 2 раза во время проведения манипуляции и вдвое ускоряющей процедуру), внутритканевая маркировка непальпируемого образования в молочной железе (как под контролем рентгенографии, так и – УЗИ), рентгенография удаленного сектора молочной железы.

Рутинная маммография проводилась в условиях маммографического кабинета, оснащенного маммографом типа «Mammodiagnost US» фирмы  «Philips», снабженного набором тубусов для дозированной компрессии, при низких дозовых нагрузках, благодаря использованию современных технологий фотопроцесса со специализированными кассетами и усиливающими экранами типа Min R Kodak, специальной рентгеновской пленкой с односторонним покрытием и автоматическим фотопроцессом.

Для получения дополнительной информации, а также с целью выявления дополнительных факторов риска проводили исследования на аппарате «Электромаммограф – РС» фирмы ООО «Новая медицинская технология – РС» (Россия), а также электроимпедансном томографе “МЭИК” (Россия).

Тонкоигольная аспирационная биопсия проводилась как под ультразвуковым контролем при визуализирующихся образованиях, так и под рентгенологическим - с компьютерной приставкой “Cytoguide” системой пистолет-игла, а также под контролем дигитальной рентгеновской установки “Senovision” фирмы «GE  Medical Systems». Вакуумную аспирационную биопсию осуществляли под контролем сонографии в реальном масштабе времени с помощью устройства «Маммотом» фирмы «Этикон» компании «Джонсон и Джонсон».

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах “Siemens Elegra”(Германия) и «Эходиаскан» (Россия), работающих в реальном масштабе времени, мультичастотными линейными датчиками 7-13мГц и объемным датчиком с возможностью 3-4Д реконструкции изображения.

Для выявления причин полученных результатов о неблагополучном состоянии диагностики заболеваемости молочных желез в контролируемых территориях был проведен анализ технической оснащенности ЛПУ Брянской области. Результаты анализа показали, что при общем населении Брянской области, составляющем 1.472.000 человек - 759,000 женщин. При этом ЛПУ располагают всего 3-мя маммографическими рентгеновскими аппаратами, на которых произведено за 1999 год лишь 3300 исследований, что в 4 – 5 раз ниже обычной среднестатистической нагрузки.

Расчет потребности в техническом оснащении в соответствии с необходимостью профилактического обследования женщин  1 раз в  2 года показал необходимость ввести дополнительно 12 рентгеновских аналоговых аппаратов без устройств для биопсии в амбулаторно-поликлинической сети и 4 – с биопсийной приставкой в условиях стационара. Учитывая современные тенденции бурного развития цифровой техники, позволяющей в 3 раза увеличить пропускную способность, снизить дозу, обеспечить рациональные условия архивирования и пр., вместо 12 аналоговых маммографов  целесообразно приобрести 4 цифровых маммографа. Для скрининга женщин до 40 лет необходимо 10-12 электроимпедансных томографов, аппаратов с пропускной способностью 20 человек в смену.

Низкий процент выявления ранних форм рака молочной железы в ряде районов Брянской области диктует необходимость развития и внедрения оптимальных методов скрининга (охвата) женского населения, позволяющих выявлять ранние формы рака и своевременно лечить щадящими органосохраняющими способами.

Для целей проведения скрининга, на наш взгляд, интерес для исследования представлял метод электромаммографии (эелектроимпедансной томографии). Принцип его действия основан на измерении изменения электропроводимости здоровых тканей и патологически измененных. Эти возможности можно использовать для обеспечения отбора женщин в группу риска, сужая круг лиц, подлежащих дообследованию, а также в ряде случаев при контрольных обследованиях после консервативного лечения и в промежутках между рентгеномаммографией. Исследование неинвазивное, не сопровождается дозовой нагрузкой и позволяет выделить факторы риска  в молочной железе, по нашим данным, с вероятностью до 68%. Это подтверждают следующие результаты анализа эффективности различных методов обследования молочной железы как для диагностики, так и для определения групп риска.

Проведенный сравнительный анализ оценки эффективности электромаммографии, маммографии и УЗИ установил их разные возможности, преимущества и ограничения в зависимости от целого ряда факторов. Так, чувствительность МГ и УЗИ напрямую зависела от плотности структуры ткани молочной железы. Если при МГ лучше выявлялись образования на фоне жировой инволюции в 90%, то при УЗИ, напротив, - на фоне развитой железистой ткани - 86%. В то же время чувствительность ЭМГ – как метода скрининга, а не дифференциальной диагностики, не зависела от этих факторов.  Средняя чувствительность ЭМГ составила 68%, маммографии – 82,8% , УЗИ – 87,6%. Следует отметить,  что чувствительность МГ и УЗИ возрастала с увеличением размера опухоли, тогда как чувствительность ЭМГ не изменялась или снижалась, что связано с физическими особенностями метода. Так, при ЭМГ образования размером 2-3 см порой не определились, т.к. не создавался дополнительный градиент поля. Это обстоятельство обуславливает необходимость обязательной предварительной пальпации молочных желез. Данная особенность ЭМГ подтвердилась при оценке точности дифференциальной диагностики заболеваний при различных методиках. Было установлено, что точность ЭМГ=0, МГ=88%, а УЗ=85%, что говорит о невозможности метода ЭМГ различать злокачественные и доброкачественные образования. Это не позволяет использовать данный метод для дифференциальной диагностики, а преимущественно для скрининга, позволяющего выявлять отклонения от нормы.

Полученные результаты анализа позволяют использовать ЭМГ как один из методов отбора (скрининга) женщин в группу риска благодаря сравнительно высокой чувствительности 68% (электроимпедансного томографа “МЭИК” – 80%) , полной безвредности и безопасности в плане дозовых нагрузок. Процедура обследования безболезненна, неоднократно повторяема и может быть максимально приближена к месту работы.

Проведенный сравнительный анализ различных методов лучевой диагностики показал достаточно высокие возможности УЗИ для дифференциальной диагностики заболеваний молочных желез.

Так, применение УЗИ для дифференциальной диагностики солидного или полостного образования (в 178 наблюдениях), при неясной клинико-рентгенологической семиотике ограниченно растущего узла позволило нам в 25% случаев решить вопрос без проведения дополнительных или специальных рентгенологических методик. Возможности рентгенологического исследования аксиллярных лимфатических узлов для дифференциальной диагностики природы их увеличения уступают УЗИ, в связи, с чем в 99% случаев рентгенография была заменена УЗИ. При дифференциальной диагностике непальпируемых образований допплерсонография повысила эффективность УЗИ в 15% случаев. Вместе с тем, МГ остается золотым стандартом при обследовании молочных желез, с ее помощью увеличивается точность комплексной диагностики непальпируемых форм РМЖ с 62% до 75%.

Описанные достоинства и недостатки каждого из методов учитывались нами при определении показаний к применению технологий интервенционной радиологии.

Так, методики аспирационной биопсии непальпируемых образований, которые визуализируются при УЗИ, выполнялись под УЗ контролем (было выполнено 120 аспирационных биопсий под УЗИ). Участки скопления микрокальцинатов и локальной тяжистой перестройки структуры, невидимые при УЗИ, целесообразно пунктировать под рентгенологическим контролем (на «Cytoguide» было выполнено 163 исследования, а на цифровой установке «Senovision» - 128 исследований).

Новые высокоинформативные технологии, связанные с инвазивными вмешательствами как под контролем рентгенографии, так и под контролем УЗИ, позволяли получать материал не только для цитологического, но и гистологического исследования опухоли.

Информативность материала для цитологического исследования была выше при АБ на «Cytoguide» (в 227 случаях – 86%), в то время как для гистологического исследования – под контролем «Senovision» (в 173 случаях – 90%). Это объясняется не только различной методологией проведения исследования и особенностями ее технического сопровождения, но и морфологическим строением образования, особенностями его структуры.

Таким образом, проведенный анализ эффективности современных методов лучевой диагностики позволил нам выявить преимущества и недостатки каждого из них, использовать результаты при создании организационной модели системы щадящего обследования женщин.

Для достижения поставленной цели нами изучена, апробирована и взята за основу существующая система обследования молочных желез женщин, не проживающих в контролируемых территориях.

Существующая система обследования молочных желез уже показала свою эффективность на практике.

В работе мы использовали разработанные алгоритмы комплексного обследования в зависимости от клинической ситуации: при неизмененных молочных железах; при синдроме диффузных изменений в молочных железах; при синдроме втянутого соска без рентгено-морфологических признаков рака; при синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний; при синдроме патологической секреции из соска; при синдроме узлового образования в молочной железе; при синдроме непальпируемого образования в молочной железе; при синдроме отечной молочной железы; при синдроме оставшейся молочной железы после операции по поводу рака; при синдроме узлового образования в подмышечной области (Зоргиевской зоне).

Проведенный анализ эффективности различных методов, показавший их достоинства и ограничения, а также учет необходимости снизить число «дозообразующих» методик при обследовании молочных желез, позволил нам предложить организационную модель системы щадящего обследования молочных желез, учитывающую наиболее полный охват женского населения с использованием бездозовых или низкодозовых методов, снижающих дозовую нагрузку на 41% по сравнению с общепринятой схемой.

Предложенная нами система состоит из нескольких этапов и строится из учета возраста женщины, наличия или отсутствия жалоб на заболевания молочной железы:

- отбора женщин в возрасте от 20 до 40 лет в группу риска с помощью самообследования и электрофизиологических методов скрининга (электромаммограф, предпочтительнее электроимпедансный томограф “МЭИК”) или другой прибор со сходными характеристиками, сужающих круг лиц, подлежащих дообследованию до 38% ;

- дообследования, состоящего из комплекса методов: клинического, рентгенологического и УЗИ без инвазных и с инвазивными технологиями, патоморфологического исследования.

- скрининг женщин в возрасте 40 лет без жалоб на заболевание молочной железы должен осуществляться с обязательной рентгенологической маммографией. Далее в зависимости от выявленного состояния молочных желез при отсутствии изменений – повторное обследование через 2 года, при наличии заболевания молочной железы обследование проводится в соответствии с разработанными алгоритмами в зависимости от клинической ситуации.

Дообследование должно осуществляться женщинам любого возраста с жалобами на заболевания молочных желез и  из группы риска.

Особенностью разработанной системы является выбор оптимальных технологий, обеспечивающих снижение дозовых нагрузок за счет:

- возможное выполнение снимков в косой проекции вместо 4-стандартных за счет получения дополнительной информации о ретромаммарном пространстве и аксиллярном сегменте при обязательном последующем УЗИ для исключения диагностических ошибок, поскольку использование одной проекции снижает получение информативных признаков;

- УЗИ при кистах молочной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию кист под УЗИ с лечебным склерозированием вместо традиционной рентгенологической пневмокистографии;

- допплерсонографии при неясных клинических ситуациях вместо дополнительных рентгенологических методик, в ряде случаев дающих необходимую информацию;

- технологий интервенционной радиологии (аспирационную биопсию, внутритканевую разметку и пр.) предпочтительнее осуществлять на цифровых маммографах или под контролем УЗИ.

 - учитывая некоторый недостаток информации, обусловленный уменьшением объема рентгенологических методик, особенно при невыраженной степени мастопатии и отсутствии изменений в молочных железах, при динамическом наблюдении целесообразно использовать ЭМГ вместо традиционной маммографии 1 раз в 6 месяцев.

При разработке системы обследования женщин из радиационно-загрязненных территорий особое внимание нами было уделено возможности максимально снизить использование дозообразующих методик.

Так, несмотря на большую информативность рентгенологического метода, нельзя не учитывать и тот факт, что рентгенография сопровождается дозовой нагрузкой.

В этой связи нами проведен анализ состояния радиационного воздействия на молочные железы при обследовании.

Так, при традиционной маммографии доза за исследование равна в среднем 0,6 мЗВ, при дополнительных проекциях = 0,15 мЗВ, в среднем при инвазивных методиках = 0,3мЗВ.

Дозовая нагрузка пациентки

при полной стандартной системе обследования.

Вид исследования

Доза за исследование

в мЗВ

Обзорная маммография

0,6

Дополнительная проекция

0,15

Дуктография

0,3

Рентгенография аксиллярной области

0,15

Маркировка непальпируемого образования

0,3

Всего

1,8

 


Дозовая нагрузка пациентки

при щадящей системе обследования.

Вид исследования

Доза за исследование

в мЗВ

Обзорная маммография (с заменой 4х стандартных снимков на 2 косых при обязательном УЗИ)

0,3

1 дополнительный снимок

0,15

Дуктография (нет другой альтернативы)

0,3

Маркировка непальпируемого образования

(в 52% случаев осуществляется под УЗИ)

0,3

ЭМГ

- скрининг

- в промежутках между маммографией

- для контроля за эффективностью лечения

0

УЗИ аксиллярной области

(вместо рентгенографии)

0

УЗИ кисты со склерозированием

(вместо пневмокистографии)

0

Всего

1,05

 

Доза при использовании щадящей системы обследования молочных желез составила 1,05 мЗВ за комплекс проведенных исследований, что в 1,7 раза меньше, чем доза при стандартной системе обследования. Такой объем методик достаточен для высококачественной диагностики заболеваний молочных желез и обеспечивает снижение дозовой нагрузки на пациентку на 41%.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Выводы.

1.                      Проблема диагностики заболеваний молочных желез у женщин, проживающих в радиационно-загрязненных территориях, чрезвычайно актуальна, поскольку в ряде районов с облучением свыше 0,5 Бэр в год отмечается увеличение частоты запущенных форм РМЖ на 11%, снижение частоты выявления ранних форм на 10%. Возрастной пик заболеваемости приходится на 30-39 лет, что на 10 лет моложе по сравнению со среднестатистическими показателями РФ.

2.                      Техническое оснащение маммологической службы Брянской области находится на низком уровне (3 рентгеномаммографических аппарата), не внедрены инвазивные современные методы диагностики, недостаточно специалистов  владеющих современными технологиями. Расчет потребности в техническом оборудовании показал необходимость дооснащения парка рентгеновской (12 аналоговых маммографов или 4 цифровых и 4 – с биопсийной приставкой) и скрининговой аппаратуры (10-12 приборов не сопровождающихся дозовой нагрузкой).

3.                      Анализ эффективности методов неинвазивной и инвазивной лучевой диагностики показал, что при раздельном применении рентгеномаммография обладает точностью 88%, специфичностью 77,9% и чувствительностью 80%; УЗИ – точностью 85%, специфичностью 82,5% и чувствительностью 86%; ЭМГ – точностью 0%, чувствительностью 68% (электроимпедансная томография – 80%). Комплексное применение этих методов позволяет повысить точность дифференциальной диагностики заболеваемости молочных желез до 95%.

4.                      Система обследования молочных желез женщин из радиационно-неблагоприятных районов должна отличаться использованием более щадящих низкодозовых или бездозовых методик во избежание дополнительных факторов вредного воздействия.

5.                      Разработана организационная щадящая модель обследования молочных желез женщин из радиационно-загрязненных территорий в условиях снижения дозы ионизующего излучения на 41% без потери качества диагностики за счет использования бездозовых или низкодозовых технологий.

6.                      Снижение радиационной нагрузки достигнуто за счет выполнения одной «косой» проекции вместо стандартных двух с обязательным УЗИ. Замены пневмокистографии на склерозирование под УЗИ, за счет сокращения инвазивных вмешательств под рентгенологическим контролем на аналоговых аппаратах с более широким внедрением технологий интервенционной радиологии под УЗ контролем или цифровой рентгенографии.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Практические рекомендации.

1.                      При обследовании женщин, в том числе из радиационно-загрязненных территорий рекомендуется использовать низкодозовые или бездозовые методы в комплексе с лечебными и профилактическими мероприятиями.

2.                      Технологии интервенционной радиологии предпочтительней осуществлять на цифровых маммографах или под контролем УЗИ.

3.                      Укомплектовать парк технического оснащения Брянской области для улучшения качества диагностики женщин из радиационно-загрязненных территорий.

4.                      Шире использовать допплерсонографию для  получения дополнительной информации при неясных клинических ситуациях.

5.                      При динамическом наблюдении целесообразно использовать ЭМГ вместо традиционной маммографии.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Кочетова Г.П., Шерстнева Т.В.. Новый взгляд на организационную модель обследования молочных желез у лиц, подвергшихся радиационному воздействию. Сб. тез. докл. материалов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. – Москва, 2001 – С.206-207.

2.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Кочетова Г.П., Шерстнева Т.В.. Организационная модель щадящей системы обследования молочных желез женщин из радиационно загрязненных территорий. Материалы межрегиональной научно-практической конференции: тез. докл. – Барнаул, 2001 – С.242-244.

3.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Кочетова Г.П., Шерстнева Т.В.. Организационная модель обследования молочных желез женщин в условиях низких дозовых нагрузок, подвергшихся радиационному воздействию. I – Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: тез. докл. – Москва, 2001 – С.82-83.

4.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Кочетова Г.П., Шерстнева Т.В.. Модель щадящего обследования молочной железы женщин из радиационно загрязненных территорий. // Сб. тез. докл. съезда “Перспективы развития интервенционной радиологии”. – Челябинск, 2002 – С.75-76.

5.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Шерстнева Т.В., Джмухадзе Р.Л, Юдаков С.И.. Электрофизиологические методы скрининга рака молочной железы. // Методические рекомендации. – Москва, 2002 – 14с.

6.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Меских Е.В., Шерстнева Т.В.. Организационная модель системы обследования женщин, проживающих в условиях радиационного загрязнения. // Пособие для врачей. – Москва, 2003. – 16с.

7.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Шерстнева Т.В.. Особенности обследования женщин с заболеваниями молочных желез, проживающих в условиях радиационного загрязнения. // Сб. тез. докл. III – съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 2004. – с.80-81.

8.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Кочетова Г.П., Шерстнева Т.В.. Особенности щадящей модели обследования молочной железы женщин, проживающих на радиационно загрязненных территориях. // Материалы конференции, посвященной 80-летию Российского Научного Центра Рентгенорадиологии МЗ РФ. Тез. докл. – Москва, 2004. – с.273-274.

9.                      Харченко В.П., Рожкова Н.И., Шерстнева Т.В.. Организационная модель системы щадящего обследования молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию. // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2004 - №4. – 9с.

Перейти в оглавление работы >>>

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России