Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Авторефераты и литературные обзоры.

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (на правах рукописи).

 

Эндоскопическая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдалённом периоде.                                                                       

см. литературный обзор>>>      
 
Автор: Иванова Оксана Васильевна
 

Научные руководители:

                академик РАМН, профессор                                       В.П. Харченко

                доктор  медицинских наук, профессор                      Ю.В. Синев

 

Официальные оппоненты:   

                доктор медицинских наук, профессор                      П. Н. Любченко                                                                                  

                доктор медицинских наук                                          Ю.Н. Смирнов

 

Ведущее учреждение:   

Российская медицинская академия  последипломного образования Росздрава.

 

Специальность:

 

14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия

 

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор – лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В.П. Харченко)

 

 

Защита диссертации состоялась 23.05.05г. на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (117837, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава.

Автореферат разослан 23.04.05г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                                        Е.М. Политова 

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/areiv_v5.htm

 

Резюме к автореферату.

 

На основании эндоскопических исследований произведен анализ структуры заболеваемости 404 ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде (спустя 13-17 лет после аварии). В процессе пятилетнего  эндоскопического наблюдения более частого возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и толстой кишки у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС  по сравнению с контрольной группой больных не выявлено. Отмечена высокая частота эрозивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (38,48%) у данного контингента больных.

 

Оглавление:

 

Общие положения.

§         Актуальность проблемы.

§         Цель исследования.

§         Задачи исследования.

§         Научная новизна.

§         Практическая значимость.

§         Положения, выносимые на защиту.

§         Апробация работы.

§         Структура и объем работы.

Материалы и методы  исследования.

Результаты собственных исследований.

Выводы.

Практические рекомендации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

 

 

 

Актуальность проблемы.

Авария, произошедшая в апреле1986 г. на 4-ом блоке Чернобыльской АЭС по масштабам и степени радиоактивного загрязнения территории является крупнейшей за всю историю человечества. Для ликвидации последствий аварии было привлечено несколько сот тысяч человек. При выполнении аварийно-спасательных работ все эти лица в разной степени подверглись воздействию вредных для здоровья факторов и, прежде всего, влиянию ионизирующих излучений. Хорошо известно, что воздействие радиации на человека в не физиологически высоких дозах характеризуется особой глубиной и сложностью и выражается как в непосредственных, так и в отдаленных негативных проявлениях. Отдаленные последствия, в частности стохастические эффекты, могут проявиться через несколько десятилетий после воздействия. По данным ряда авторов (Д. Гофман, 1994, Г.А. Зубовский с соавт., 2000, В.П. Харченко с соавт., 1997, С.А. Хрисанфов, 2000) минимальный латентный период развития большинства радиогенных солидных опухолей составляет 10 лет.  Поэтому длительный мониторинг состояния здоровья ликвидаторов, современное выявление негативных тенденций, проведение эффективных медицинских мероприятий  – вот неполный перечень актуальных проблем, вставших в послеаварийный период перед современной медициной. В существующей литературе нам встретились лишь единичные исследования, касающиеся эндоскопической диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у данного контингента больных, проведенные лишь в раннем послеаварийном периоде, основанные на небольшом количестве наблюдений, что не дает полного представления об имеющихся изменениях желудочно-кишечного тракта (Е.Б. Дубинина с соавт., 1995, П.Н. Любченко с соавт., 1991,  Т.А. Летковская с соавт., 1995). Полностью отсутствуют работы, посвященные изучению состояния слизистой оболочки толстой кишки, а также динамическому наблюдению за имеющимися изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отдаленном периоде. Учитывая значительную распространенность патологии органов пищеварения среди ликвидаторов последствий аварии и наличие дополнительных факторов риска, включая канцерогенный эффект радиации, радио- и канцерофобию, изучение клинических особенностей заболеваний ЖКТ, функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка и толстой кишки у данного контингента является актуальной проблемой, имеющей научное и практическое значение.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Цель исследования.

 

Изучение структуры и особенностей заболеваний желудочно-кишечного тракта у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде с последующей разработкой рекомендаций по проведению диагностических мероприятий и диспансерного наблюдения  данного контингента больных.

 

Задачи исследования.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.        Изучить результаты эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии, проведенных  в отдаленном периоде на протяжении 5 лет у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

2.        Определить частоту наиболее встречаемых заболеваний желудочно-кишечного тракта у данного контингента  за период эндоскопического наблюдения.

3.        Изучить результаты бактериоскопического исследования на наличие обсемененности Helicobacter рylori в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе.

4.        Изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у данного контингента больных.

5.        Сопоставить полученные данные с таковыми в контрольной группе больных.

6.        На основании собственных наблюдений разработать рекомендации по диагностической помощи и диспансеризации лиц, получивших облучение.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Научная новизна.

Впервые, у большой группы ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС  проведено эндоскопическое исследование состояния слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и толстой кишки в отдаленном периоде (спустя 13-17 лет после аварии на ЧАЭС) в динамике.

 Дана эндоскопическая характеристика особенностей течения  заболеваний гастродуоденальной зоны и толстой кишки у ликвидаторов за пятилетний период наблюдения. Выявлен высокий уровень распространения среди ликвидаторов хронических рецидивирующих эрозивных гастродуоденитов в отдаленном периоде после аварии на ЧАЭС.  На основе исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с эрозивным гастродуоденитом проведено изучение морфологической картины, обсемененность ее пилорическими хеликобактериями и состояния местного иммунитета слизистой оболочки желудка у ликвидаторов и группы сравнения.   

 

Практическая значимость.

Применение эндоскопических методов обследования желудочно-кишечного тракта в рамках активной диспансеризации лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, позволит улучшить раннюю диагностику  рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки у данного контингента.

 Использование эндоскопического мониторинга позволит полноценно контролировать процессы, происходящие в желудочно-кишечном тракте на протяжении времени и своевременно выявить возникновение доброкачественных образований и злокачественное перерождение имеющихся изменений.

Динамическое эндоскопическое обследование на этапах реабилитации позволит оценить эффективность комплексного медикаментозного лечения воспалительных, в том числе эрозивных и язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. 

Перейти в оглавление работы >>>

 

Положения, выносимые на защиту.

1.        Частота хронического эрозивного гастродуоденита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, течение заболевания и морфологическая картина состояния слизистой оболочки в отдаленном периоде (спустя 13-17 лет после аварии) имеют отличия от общепопуляционных показателей.

2.        В группе ликвидаторов последствий аварии воспалительная реакция слизистой оболочки, обсемененность пилорическими хеликобактерами, иммунологические нарушения более выражены, чем в группе сравнения. К характерным проявлениям местной иммунной реакции слизистой оболочки желудка у ликвидаторов относятся снижение процентного содержания клеток, продуцирующих Ig A, повышение местной продукции Ig G и Ig E.

3.        Впервые выявленная частота воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС имеет отличия от контрольной группы.

4.        В процессе пятилетнего эндоскопического наблюдения более частого возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей  желудочно-кишечного тракта у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС по сравнению с контрольной группой больных не выявлено.

 

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ 28 мая 2004 г.  Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых МНИИДиХ МЗ и МП РФ, Москва, 1998 г., где присужден диплом I степени; на научно-практической конференции «Радиационная безопасность пациентов при лучевой диагностике», Москва, 2000 г.; на 1 съезде колопроктологов России «Актуальные вопросы колопроктологии», Самара, 2003 г. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 из них  - в центральной печати.

 

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения,  выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 168 источника, из них 114 отечественных, 54 зарубежных.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Материалы и методы исследования.

В процессе выполнения работы за исследуемый пятилетний период (с 1999 по 2003 годы) нами было проведено 700 эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта 404 пациентам из числа лиц, работавших в 1986 году на ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Эндоскопические исследования проводились ежегодно, при комплексном обследовании ликвидаторов амбулаторно или стационарно на базе отделения Радиационной медицины РНЦРР. Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 311 ликвидаторам,  эндоскопическое исследование толстой кишки  - у   93. Возраст ликвидаторов на момент первого осмотра в 1999 г. варьировал от 31 до 74 лет (таблица № 1).

 

Таблица 1. Распределение обследованных участников ликвидации аварии на ЧАЭС по возрасту.

 

Кол-во ликвидаторов

Возраст ликвидаторов при первом обследовании

30-39 лет

40-49 лет

50-59 лет

60-69 лет

70 лет и старше

  ЭГДС

   311

     65

    139

     76

     31

       -

  КФС

     93

       6

      35

     31

     14

       7

  ВСЕГО

  ВСЕГО %

   404

   100

     71

     17,6

    174

      43,1

   107

     26,5

     45

     11,1

       7

       1,7

 

Анализ возрастного состава больных показывает, что среди обследованных преобладали лица в возрасте 40-59 лет (69,6%), т.е. активный, трудоспособный контингент.

В первый год эндоскопического наблюдения у пациентов исследуемой группы имелись симптомы заболеваний сразу нескольких органов и систем. При этом ведущими были жалобами на слабость, утомляемость, головокружения, головные боли, плохой сон, нестабильное артериальное давление. Жалобы со стороны органов пищеварения выявлялись при активном расспросе, поскольку больные не акцентировали на них внимание. Лишь 34,4% ликвидаторов самостоятельно жаловались на изжогу, отрыжку воздухом, ощущение дискомфорта в эпигастральной области после еды, боль там же натощак, метеоризм, тошноту, неустойчивый и нерегулярный стул. Это позволило сделать заключение о частоте бессимптомного течения хронического гастродуоденита и хронического колита у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки 311 ликвидаторам проводилась эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией эндоскопами фирмы «Olympus» модификаций GIF-XQ и GIF-P30 с торцевым расположением оптики и наличием инструментального канала. Эндоскопический осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводился по общепринятой методике под местной анестезией.  

Исследование биоптатов слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка проводилось у 42 ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны, а также у 48 больных с аналогичными изменениями группы сравнения. Биоптаты слизистой оболочки фиксировали  в 10% нейтральном забуференном формалине,  заливали в парафин по общепринятой методике. Для гистологического морфометрического исследования среза толщиной 4-5 мк окрашивали гематоксилином Эрлиха и эозином. Гистологический диагноз хронического гастрита устанавливали, основываясь на современной «Сиднейской системе классификации гастрита» (Л.И. Аруин с соавт., 1993). При морфометрическом исследовании в биоптатах слизистой оболочки желудка определяли процентное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), в собственной пластинке слизистой оболочки желудка  - клеточную плотность инфильтрата на 1 мм2 (число свободнолежащих клеток на 1 мм2 слизистой оболочки). Среди клеток инфильтрата подсчитывали количество лимфоцитов и плазматических незрелых и зрелых клеток. При бактериоскопическом исследовании (определение Helicobacter pylori)  срезы слизистой оболочки желудка окрашивали азуром и эозином и исследовали в люминесцентном микроскопе при увеличении 900. При определении степени обсемененности слизистой оболочки пользовались критериями, предложенными Л.И. Аруином (Л.И. Аруин с соавт., 1988).

В биоптатах также прямым иммунофлюоресцентным методом определяли клетки, продуцирующие Ig A, Ig M, Ig G, Ig E и наличие секреторного компонента (Sc). Подсчитывали число клеток, продуцирующих иммуноглобулины этих четырех классов на 1 мм2 слизистой оболочки по E. Savilahti (E. Savilahti, 1972).

Для изучения состояния слизистой оболочки толстой кишки 93 ликвидаторам проводилась фиброколоноскопия эндоскопами фирмы «Olympus» модификации CF 30 L.

Для характеристики тонуса толстой кишки мы использовали методику, предложенную В. П. Стрекаловским (В.П. Стрекаловский с соавт., 1970). Критериями оценки  состояния тонуса толстой  кишки были следующие показатели: 1) расстояние между складками; 2) высота циркулярных складок; 3) толщина складок; 4) внутренний диаметр кишки; 5) время расправления просвета кишки. Рассчитывали индекс (показатель), характеризующий отношение высоты складок (Н) к диаметру просвета кишки (D) по следующей формуле:

 

2 Н\ D  х  100% 

 

Повторные эндоскопические исследования проводились раз в год на протяжении 5 лет.

Важной частью нашего исследования явилось наблюдение за течением заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки у ликвидаторов и выявление особенностей их клинических проявлений при динамическом пятилетнем наблюдении. Ежегодно эзофагогастродуоденоскопия выполнялась 38 ликвидаторам последствий аварии на ЧАЭС, фиброколоноскопия – 12 ликвидаторам, которые составили группы динамического наблюдения.

Для сравнения и объективизации полученных результатов, нами сформирована контрольная группа больных, которым проводилось эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта с 1999 по 2003 гг. в Клинической больнице № 1 Управления делами президента. В контрольную группу вошли 5318 человек, не связанных по роду деятельности с воздействием ионизирующего излучения, по полу, возрасту и характеру жалоб сопоставимы с исследуемой группой.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась Microsoft Excel 97 в операционной системе Windows`98. Относительные показатели рассчитывались в % от общего количества наблюдений (Р). Для каждого показателя вычислялась средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка (m). Для определения достоверности различия сравниваемых величин использовали критерий Стьюдента (t). 

Перейти в оглавление работы >>>

 

Результаты собственных исследований.

При комплексном обследовании 404 ликвидаторов, находившихся на стационарном лечении и амбулаторном обследовании в РНЦРР, за пятилетний период наблюдения в отдаленном периоде (спустя 13-17 лет после аварии на ЧАЭС) выполнено 569 эзофагогастродуоденоскопий и 141 фиброколоноскопия. Результаты эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены в таблице № 2. За пятилетний период эндоскопического наблюдения в группе ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС наиболее распространенным заболеванием оказался гастрит, который был диагностирован в 78,78% случаях. При чем в 67,72% имел место эритематозный гастрит, с локализацией в антральном отделе (46,2%). Отмечен рост воспалительных изменений слизистой оболочки желудка от 75,24% в 1999 году до 82,26% в 2003 году. Атрофические формы гастрита, свидетельствующие о длительности течения заболевания, встречались в небольшом количестве наблюдений – в 10,19%, с незначительным ростом показателя от 9,9% на момент первого обследования до 10,38% в 2003 году.

Таблица № 2. Результаты визуальной оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при пятилетнем эндоскопическом наблюдении у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (ЛПА) (M±m) в %.

Эндоскопическая картина

                                          Годы наблюдения

 ИТОГО

     1999

    2000

      2001

    2002

    2003

Неизмененная СО желудка и 12-п. к.

          -

        -

  1,66±1,16

       -

       -

0,35±0,24

Недостаточность кардии

  2,97±1,68

2,91±1,43

  3,33±1,63

11,49±3,41

12,90±3,0

 6,5±1,02

Грыжа ПОД

  8,91±2,83

8,02±2,31

  9,16±2,63

 9,19±3,09

 9,67±2,65

 8,96±1,19

Катаральный эзофагит

  1,98±1,38

3,64±1,6

  7,50±2,40

 8,04±2,91

 8,87±2,55

 5,98±0,98

Эрозии пищевода

  3,96±1,93

2,91±1,43

  3,33±1,63

 4,59±2,24

 3,22±1,58

 3,60±0,77

Гастрит, из них

75,24±4,3

76,64±3,6

79,16±3,7

81,60±4,15

82,26±3,4

78,78±1,7

-поверхностный

62,37±4,8

65,70±4,05

68,33±4,24

71,25±4,85

70,97±4,07

67,72±1,9

-атрофический

  9,90±2,97

10,21±2,58

10,0±2,73

10,34±3,26

10,38±2,73

10,19±1,26

-атрофически-гиперпластический

 1,98±1,38

  0,73±0,72

  0,83±0,82

       -

  0,81±0,8

  0,88±0,38

-эрозии

19,80±3,96

21,17±3,48

27,50±4,07

27,59±4,79

29,84±4,10

25,18±1,81

Язва желудка

  4,95±2,15

  5,83±2,0

  2,5±1,42

 2,29±1,60

  2,41±1,37

  3,69±0,79

Полип желудка

  0,99±0,98

        -

        -

        -

       -

  0,99±0,41

Рак желудка

         -

0,73±0,72

        -

        -

       -

  0,17±0,14

Оперированный желудок

  6,93±2,52

5,10±1,87

 5,83±2,13

 5,74±2,49

  4,03±1,81

  5,44±0,94

Дуоденит, из них

39,66±4,86

37,95±4,14

37,50±4,41

44,82±5,33

59,67±4,40

43,93±2,07

-бульбит

19,8±3,96

16,05±3,13

14,16±3,18

14,94±3,82

16,93±3,36

16,34±1,54

-эрозии

  8,91±2,83

8,75±2,41

10,0±2,73

10,34±3,26

10,48±2,74

  9,69±1,23

Язва 12-п.к.

  8,91±2,83

8,02±2,31

  5,83±2,13

  4,59±2,24

  4,83±1,92

  6,53±1,03

Дуоденогастральный рефлюкс

  5,94±2,35

5,83±2,0

  7,5±2,40

  8,04±2,91

  7,26±2,32

  6,85±1,05

ВСЕГО (абс. число)

     101

     137

      121

      87

     124

     569

 

Таблица № 3. Сопоставление результатов визуальной оценки состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у ликвидаторов (ЛПА) и больных контрольной группы за пятилетний период наблюдения (М±m) в %.

    Эндоскопическая картина

        ЛПА

Контрольная группа

        Р

Неизмененная СО

    0,35±0,24

 12,53±0,50

  P<0,05

Недостаточность кардии

    6,50±1,02

   7,02±0,39

      ---

Грыжа ПОД

    8,96±1,19

   7,54±0,40

      ---

Катаральный рефлюкс-эзофагит

    5,98±0,98

   6,04±0,36

      ---

Эрозии пищевода

    3,60±0,77

   4,18±0,30

      ---

Гастрит, из них

  78,78±1,70

 77,62±0,63

      ---

-поверхностный

  67,72±1,90

 67,08±0,71

      ---

-атрофический

  10,19±1,26

   9,84±0,44

      ---

-атрофически-гиперпластический

    0,88±0,38

   0,70±0,12

      ---

-эрозии

  25,18±1,81

  14,75±0,53

   P<0,05

Язва желудка

    3,69±0,79

    3,92±0,28

      ---

Рак желудка

    0,17±0,14

    1,13±0,14

 

Дуоденит, из них

  43,93±2,07

  42,46±0,76

      ---

-бульбит

  16,34±1,54

  14,80±0,54

      ---

-эрозии

    9,69±1,23

    9,46±0,44

      ---

Язва 12-перстной кишки

    6,53±1,03

    6,95±0,38

       ---

Дуоденогастральный рефлюкс

    6,85±1,05

     5,99±0,36

       ---

ИТОГО (абсол. число)

         569

        4256

 

Сопоставляя результаты эндоскопически диагностированных гастритов в исследуемой группе с данными контрольной группы, представленных в таблице № 3, отмечается незначительное преобладание последних в группе ликвидаторов, что отображено на рисунке 1 с изменениями по годам.


Рисунок 1. Распределение показателей воспалительных изменений слизистой оболочки желудка у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и больных контрольной группы по годам.

 

Вторым по частоте встречаемости среди воспалительных изменений был  дуоденит, выявленный при эзофагогастродуоденоскопии в 42,18% случаях. В 98% случаях дуоденит сочетался с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, и лишь в 2% случаях был самостоятельным заболеванием.

Обращала внимание высокая частота эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – 38,48%, с ростом данного показателя от 32,67% в 1999 году до 43,54% в 2003 году. В желудке эрозии в подавляющем большинстве случаев (86%) располагались в антральном отделе и в 76,2% случаев диагностировались воспалительно-гиперпластические эрозии. В двенадцатиперстной кишке эрозии располагались обычно в луковице и были острыми поверхностными. Частота встречаемости эрозий  у больных хроническим гастритом  наблюдалась в 25,18 % случаях. Эрозии  в двенадцатиперстной кишке на фоне хронического дуоденита выявлены у 9,69% обследованных. При сопоставлении с показателями контрольной группы оказалось, что в группе ликвидаторов частота эрозивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки была статистически достоверно выше ( 28,42 + 0,68%  и 38,48 + 2,03% соответственно, р<0,05) (рисунок 2).


Рисунок 2. Распределение показателей эрозивных гастродуоденитов у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и больных контрольной группы по годам.

 

 Полученные нами данные несколько выше приводимых в литературе. Увеличение частоты эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у ликвидаторов отмечают В.Г. Передерий с соавт. (1991) (у 27,4% эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке, из них у 30% распространенный гастрит) и О.Ю. Дементьева с соавт. (1997) (у 32,6% из 199 ликвидаторов с эндоскопическими признаками изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).  

Язвенная болезнь у обследованных нами ликвидаторов выявлена в небольшом количестве наблюдений (10,19%), и при сопоставлении с контрольной группой существенных различий не отмечено (p>0,05). Язва в луковице 12-перстной кишки диагностирована в 6,5% случаях,  язва желудка  – в 3,69% случае. Нами отмечено уменьшение показателей  обострения язвенной болезни у ликвидаторов почти в 2 раза, с 13,86% в 1999 году до 7,24% в 2003 году (рисунок 3), что объясняется проведением комплексного профилактического противоязвенного лечения и эндоскопического обследования.

 

Рисунок 3. Распределение показателей язвенных поражений гастродуоденальной зоны у ликвидаторов и больных контрольной группы по годам.

 


Эти данные, в основном, согласуются с результатами, полученными Е.Б. Дубининой при обследовании ликвидаторов в раннем периоде (5 лет) после аварии на ЧАЭС (Е.Б. Дубинина с соавт., 1994).

Наряду с органическими поражениями гастродуоденальной зоны у 15,46% больных ликвидаторов выявлены недостаточность кардии и грыжа пищеводного отдела диафрагмы, у 6,85% - дуоденогастральный рефлюкс. На фоне гастроэзофагеального рефлюкса у 5,98%  больных исследуемой группы возникли рефлюкс-эзофагиты, в том числе у 3,60% эрозивные.

Среди отдаленных последствий ионизирующего облучения наибольшее значение имеет канцерогенный эффект радиации, проявляющийся через 10-20 лет после воздействия. За пятилетний период наблюдения в отдаленном периоде диагностирован рак желудка у 1 (0,17%)  пациента. Всего рак желудка был выявлен ранее у 6 (1,05%) больных, которые в последствие вошли в группу оперированных пациентов. Во всех случаях диагноз подтвержден при гистологическом и цитологическом исследованиях биопсированного при эзофагогастродуоденоскопии материала опухолей: в 3-х случаях перстневидно-клеточная форма рака, в 4-х – аденокарцинома различной дифференцировки. Шестерым ликвидаторам проведено хирургическое лечение, один больной от хирургического лечения отказался. В одном  случае имел место рецидив опухоли через 5 лет. В другом случае эндоскопически диагностирован продолженный рост рака через 2 года. При сопоставлении данных результатов с контрольной группой нами не отмечено большей частоты встречаемости злокачественных опухолей желудка и пищевода у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

 Ежегодному эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта среди всех обследованных ликвидаторов подвергались 38 (12,21%) больных, которые  составили «динамическую» группу наблюдения.


Рисунок 4. Клинико-диагностические особенности течения заболеваний гастродуоденальной зоны  динамической группы ликвидаторов за пятилетний период.

 Как видно из рисунка 4, клинико-диагностическими особенностями заболеваний гастродуоденальной зоны у них является постепенное распространение поверхностных воспалительных изменений слизистой оболочки за счет присоединения дуоденитов (за время наблюдения по годам – 21,05%, 34,21%, 39,47%, 47,36%, 52,63%), значительная частота эрозивного гастрита и бульбита с тенденцией к рецидивам (23,68%, 36,84%, 34,21%, 36,84%, 39,47%). Напротив, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение пятилетнего периода наблюдения значительно уменьшились (23,68%, 15,78%, 15,78%, 7,89%, 5,26%).

Учитывая высокую частоту выявляемости хронического гастрита, а также эрозивного поражения гастродуоденальной зоны, было проведено определение обсемененности пилорическими хеликобактерами (Н. р.) слизистой оболочки желудка с помощью электронно-световой микроскопии полутонких срезов биоптатов слизистой оболочки  антрального отдела желудка у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и больных контрольной группы. Результаты гистологического и бактериоскопического исследований биоптатов слизистой оболочки желудка в исследуемой и контрольной группах представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Результаты гистологического и бактериоскопического исследований биоптатов слизистой оболочки (СО) желудка у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (ЛПА) и больных группы сравнения.

 

Исследование биоптата   

    ЛПА (N=42)

     К. гр. (N=48)    

СО без изменений

            -

      -

Хронический антральный гастрит легкой степени

            -

      2 (4,16%)

Хронический гастрит умеренной степени

     5 (11,90%)

     13 (27,08%)

Хронический гастрит выраженной степени тяжести

   37 (88,09%)

     33 (68,75%)

Участок регенерации ямочного эпителия

   34 (80,95%)

     30 (62,50%)

Выявление Н.р. в СО антрального отдела желудка

    40 (95,23%)

     46 (95,83%)

 

 Сопоставляя данные гистологического исследования можно отметить большую степень тяжести гистологической картины хронического антрального гастрита в группе ликвидаторов. В результате бактериоскопического исследования присутствие Helicobacter рylori в биоптатах из желудка одинаково обнаружено как в исследуемой группе, так и в группе сравнения (95,23% и 95,83% случаев соответственно).

Таблица № 5. Распределение больных группы ликвидаторов (ЛПА)  и группы сравнения с положительным результатом гистологического исследования в зависимости от степени обсемененности Helicobacter рylori (H.p.).

Исследуемые группы

                                       Число больных

I степень

II степень

III степень

Не обнаружено

ВСЕГО

ЛПА

5 (11,9%)

10 (23,8%)

25 (59,5%)

      2 (4,7%)

     42

Группа сравнения

15 (32,6%)

12 (26,1%)

19 (41,3%)

      2 (4,3%)

     48

Однако, как видно из таблицы № 5, выраженная степень обсеменения слизистой оболочки Helicobacter pylori обнаружена в исследуемой группе ликвидаторов (59,5% по сравнению 41,3% в контрольной группе).

Таблица № 6. Морфометрические и иммуногистохимические показатели биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у ликвидаторов и больных группы сравнения (M±m) в %.

Показатели

Группа ЛПА                        N=15

Группа сравнения N=15

Р

МЭЛ в %

  20,91±0,12*

   17,97±0,74*

Р<0,05

Клеточная плотность инфильтрата на 1 мм2

 12822±587*

   11625±121*

-

Лимфоциты

   4893±179*

   4641±116*

-

Плазмоциты

   3279±215*

   2916±132*

-

Клетки, продуцирующие Ig A

   1037±65 (30,0%)*

   1148±21 (34,3%)*

Р<0,05

Клетки, продуцирующие  Ig M

     832±44 (24,2%)*

     960±11 (28,7%)*

Р<0,05

Клетки, продуцирующие Ig G

     894±37 (25,9%)*

     704±27 (21,0%)*

P<0,05

Клетки, продуцирующие Ig E

     678±48 (19,6%)

     535±18 (16,0%)

 

Р<0,05

*- Р<0,05 по сравнению с  неизмененной слизистой оболочкой желудка

При изучении клеточного звена иммунитета в биоптатах слизистой оболочки желудка (таблица № 6) в группе ликвидаторов и группе сравнения было обнаружено достоверное резкое увеличение (в 4-6 раз и 5-7 раз соответственно)  количества клеток, продуцирующих иммуноглобулины 4-х классов. Однако, при этом    значительно уменьшалось процентное содержание клеток, продуцирующих Ig А: в 1,8 раза в группе ликвидаторов и в 1,5 раза в  группе сравнения, а количество Ig G, продуцирующих клеток возросло в группе ликвидаторов в 27 раз, в группе сравнения в 23 раза. При сопоставлении морфометрических показателей группы ликвидаторов и группы сравнения обнаружено, что в исследуемой группе ликвидаторов было повышено количество межэпителиальных лимфоцитов, составляя 20,91±0,12% против 17,97±0,74% (р<0,05). Снижение содержания Sc  в двух сравниваемых группах было приблизительно одинаково. Таким образом, морфометрические, иммуногистохимические и бактериоскопические исследования могут свидетельствовать о более выраженной воспалительной реакции и об особенностях местной иммунной реакции у больных группы ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

За исследуемый период эндоскопического наблюдения  фиброколоноскопия  выполнена 93 ликвидаторам и 1062 больным контрольной группы. По результатам  наблюдения, представленным в таблице № 7,  у 39  (41,93%) из 93 ликвидаторов изменений слизистой оболочки и состояния тонуса толстой кишки не выявлено, что сопоставимо с результатами, полученными в контрольной группе (42,1%).  

Таблица № 7. Сопоставление результатов фиброколоноскопии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (ЛПА) и больных контрольной группы за пятилетний период наблюдения (М±m) в %.

Визуальная картина

 

Группа ЛПА N=93

Контрольная группа N=1062

 

       Р

Без патологии

    41,93±5,11

    42,10±1,51

      ---

Воспалительные изменения

    27,95±4,65

    15,06±1,09

    Р<0,05

Полипы

      9,67±3,06

      9,98±0,92

      ---

Рак

      1,07±0,81

      1,80±0,4

      ---

Дивертикулы

      7,52±2,73

      4,80±0,65

      ---

Дискинезии т.к.

    39,78±5,07

    38,04±1,48

      ---

Эрозии

            0

      1,70±0,39

      ---

Геморрой

      6,45±2,54

      7,06±0,78

      ---

Нарушение тонуса толстой кишки в исследуемой группе ликвидаторов выявлено у 37 (39,78%). Гипомоторный тип дискинезии толстой кишки выявлен у 30 (81,08%). На фоне этого воспалительные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки и смазанности сосудистого рисунка выявлены у 24 (80,0%), что сопоставимо с литературными данными. Повышенный тонус наблюдался у 7 (18,9%) больных, в том числе у одного из них сочетался с воспалительными изменениями слизистой оболочки.  Полипы толстой кишки выявлены у 9 (9,67%) больных, что сопоставимо с контрольной группой (9,98%). Рак толстой кишки выявлен у 1 (1,07%) из 93 ликвидаторов. В контрольной группе рак толстой кишки диагностирован в 1,8% случаев. За период нашего наблюдения частота выявляемости злокачественных образований толстой кишки не возросла и даже значительно ниже, чем в контрольной группе.

На протяжении пяти лет наблюдения ежегодно фиброколоноскопия проводилась 12 участникам ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, в которую в основном вошли пациенты «группы риска». В нее вошли  3-ое больных с оперированной толстой кишкой, 4 больных с полипами толстой кишки, выявленными и эндоскопически удаленными в первый год наблюдения и 5 пациентов с выраженными клиническими симптомами колита и воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.  За время наблюдения рецидива злокачественных новообразований и полипов в группе оперированных пациентов не отмечено. Клинические проявления колита в «динамической» группе носили волнообразный характер, а диагностированные при колоноскопии воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, сохранялись в течение всего периода эндоскопического наблюдения. Таким образом, при эндоскопическом исследовании толстой кишки в отдаленном периоде у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, нами не отмечено увеличение частоты выявления злокачественных новообразований. Особенностью патологии толстой кишки у данного контингента больных является часто встречающиеся диффузные катаральные изменения слизистой оболочки. 

На основании проведенного исследования считаем необходимым включение в комплексное обследование ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС эндоскопических методов исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки. Целью ежегодных эндоскопических осмотров является осуществление своевременной квалифицированной диагностики, проведение необходимых лечебных мероприятий, а также изучение отдаленных последствий воздействия комплекса повреждающих факторов. У больных с рецидивирующим течением гастродуоденита, а так же при выявлении полипов и дисплазии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проведение углубленное гистологическое исследование биоптатов, включающее определение наличия Helicobacter pylori и степени их обсемененности, изучение местного иммунного статуса слизистой оболочки желудка. Хроническое рецидивирующее течение эрозивных гастритов и дуоденитов, вызванное высокой обсемененностью Helicobacter pylori на фоне снижения местного иммунитета требует комплексного медикаментозного лечения, ключевым звеном которого является эрадикационная терапия.

При проведении диспансерного обследования данной категории пациентов приоритетное значение необходимо уделить мониторингу за состоянием здоровья ликвидаторов 1986 года, как группой особого медицинского риска.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Выводы:

1.                  Особенностью клинической картины заболеваний гастродуоденальной зоны является повышенная частота эрозивных поражений слизистой оболочки – 38,48% от общего числа исследований.

2.                  При динамическом эндоскопическом наблюдении за ликвидаторами отмечается постепенное распространение поверхностных воспалительных изменений слизистой оболочки за счет присоединения дуоденитов. Выявляется значительная частота эрозивного гастрита, склонного к рецидивированию (26,31% случаев). Напротив, язвенные поражения за пятилетний период наблюдения уменьшились – с 23,68% в 1999 году до 5,26% в 2003 году.

3.                  Выявленные нарушения местного иммунитета в виде снижения содержания клеток, продуцирующих Ig А,   повышение местной продукции Ig G и Ig Е и обсемененность слизистой оболочки Helicobacter pylori могут быть патогенетическими механизмами, ответственными за поверхностную деструкцию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

4.                  Особенностью патологии толстой кишки у ликвидаторов являются  часто встречающиеся диффузные катаральные изменения слизистой оболочки  толстой кишки – 27,95%,    тогда как в контрольной группе – 15,06%. .

5.                  При длительном наблюдении за ликвидаторами   последствий аварии на ЧАЭС и при сопоставлении полученных данных  с результатами обследования  контрольной группы более частого заболевания доброкачественными и злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе не обнаружено.

6.                  Эндоскопические исследования являются основными методами в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно на ранних стадиях развития и должны использоваться при диспансерном наблюдении ликвидаторов.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Практические рекомендации.

1.      При проведении комплексного диспансерного обследования ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС для диагностики рецидивирующих эрозивных гастродуоденитов и снижения радиационной нагрузки,  необходимо выполнение эндоскопических исследований органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки.

2.      Фиброэзофагогастродуоденоскопия должна выполняться не реже 1 раза в год, а фиброколоноскопия – 1 раз в 2-3 года. При рецидивирующем течении деструктивных изменений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта – 2 раза в год.

3.      При выполнении эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно определение обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки  желудка и состояние местного иммунитета. 

4.      В комплекс медикаментозной терапии больных с хроническими рецидивирующими эрозивными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны целесообразно включение современных схем эрадикационной терапии.

Перейти в оглавление работы >>>

 

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.      Иванова О.В.. Острые деструктивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отдаленном периоде у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и лиц, проживающих в районах, загрязненных радионуклидами// Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых МНИИДиХ. – Москва. – 1998. – С. 15-16.

2.      Синев Ю.В., Иванова О.В.. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны в отдаленном периоде у ликвидаторов аварии на  Чернобыльской АЭС и у лиц, проживающих в районах, загрязненных радионуклидами// Тезисы докладов пленума Российской ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и лучевая терапия заболеваний бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта». – Москва. – 1998. – С. 173-174.

3.      Иванова О.В.. Эндоскопическая диагностика деструктивных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС// Тезисы докладов 1-го Российского научного форума с международным участием – Радиология-2000 «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия». – Москва. – 2000. – С. 258-259.

4.      Харченко В.П., Синев Ю.В., Иванова О.В.. Результаты эзофагогастродуоденоскопии в отдаленном периоде у лиц, принимавших участие последствий аварии на Чернобыльской АЭС// Клиническая медицина. – 2002. - № 6. – С. 33-36.

5.      Синев Ю.В., Соломатин А.Д., Иванова О.В.. Результаты динамического эндоскопического наблюдения ликвидаторов в поздние сроки после аварии на ЧАЭС// Тезисы докладов научной конференции «Интервенционная радиология в кардиологии, пульмонологии, онкологии» с международным участием. – Петрозаводск. – 2002. – С. 87-88.

6.      Синев Ю.В., Иванова О.В., Соломатин А.Д., Грунин И.Б.. Результаты фиброколоноскопии в позднем периоде у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС// Тезисы докладов 1 съезда колопроктологов России «Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара. – 2003. – С. 564-565. 

Перейти в оглавление работы >>>

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России