Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N5.

Текущий раздел: Авторефераты и литературные обзоры.

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (на правах рукописи).

Электрохирургическая и радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в лечении больных раком молочной железы.

 

Автор: Грунин Игорь Борисович

Научные руководители:

академик РАМН, профессор                    В.П. Харченко

доктор медицинских наук, профессор   Ю.В. Синёв

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук   В.В. Кешелава

доктор медицинских наук   Г.К. Наседкин

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Специальность:

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия, 14.00.14 – онкология.

 

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор – лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В.П.Харченко).

 

Защита диссертации состоялось  24.10.05 г. на заседании  Диссертационного совета Д.208.081.01 при  ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии  Росздрава  (117 997, Москва, ул. Профсоюзная 86).

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава.

 

Автореферат разослан 24.09.05 г.

 

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                         Е.М. Политова  

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/aregru_v5.htm

 

Резюме к автореферату.

В работе впервые обоснована возможность применения радиоволновой технологии при проведении лапароскопической аднексэктомии в лечении больных гормонозависимым раком молочной железы. Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности выполнения кастрации при гормонозависимом раке молочной железы лапароскопическим способом в объёме аднексэктомии. На основании результатов работы доказана высокая эффективность радиоволновой аднексэктомии при гормонозависимом раке молочной железы, а также значительное уменьшение повреждающего воздействия на ткани радиоволнового излучения по сравнению с токами высокой частоты. Обоснованы преимущества лапароскопического способа по сравнению с хирургическим и лекарственным методами кастрации у больных гормонозависимым раком молочной железы, позволяющего улучшить результаты лечения данного контингента больных.

 

Оглавление:

Общие положения.

·      Актуальность проблемы.

·      Цель исследования.

·      Задачи исследования.

·      Научная новизна.

·      Практическая значимость.

·      Положения, выносимые на защиту.

·      Апробация работы.

·      Объём и структура работы.

Содержание работы.

·      Материалы  и методы исследования.

Результаты исследования.

Выводы.

Практические рекомендации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

 

 

 

Общие положения.

Актуальность проблемы.

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространённым онкологическим заболеванием среди женского населения России и статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности, обусловленной высоким процентом запущенности и прогрессированием болезни (Е.Г. Пинхосевич с соавт., 1992; Н.И. Рожкова, 1993; В.И. Чиссов с соавт., 1996; В.П. Харченко с соавт., 2003 и др.). Современные взгляды на лечение РМЖ состоят в комплексном подходе и расширении показаний к проведению системной терапии, какой является гормонотерапия. Опухоль молочной железы, независимо от  размеров и инвазивного потенциала, сохраняет свой основной биологический признак – наличие или отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона. Эти данные имеют большое практическое значение для определения показаний к проведению гормональной терапии вне зависимости от стадии заболевания.

У пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте, речь идёт в первую очередь о выключении функции яичников (Э.К. Возный, 2000). На сегодняшний день эффективное окончательное выключение функции яичников может быть достигнуто проведением хирургической кастрации лапароскопическим методом. Сведение к минимуму операционной травмы, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, ранняя активизация и скорейшее восстановление  после хирургического вмешательства, сокращение сроков пребывания больного в стационаре – задачи, которые постоянно решают практические хирурги.

Развитие и внедрение лапароскопических хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза с применением моно- и биполярной электрокоагуляции позволили во многом решить вышеуказанные проблемы. Однако, метод электрокоагуляции имеет ряд существенных недостатков, которые могут привести к серьёзным осложнениям (С.Я. Долецкий с соавт., 1980; И.В. Фёдоров с соавт., 1997). Использование электрокоагуляции  вызывает достаточно глубокие ожоговые некрозы в месте непосредственного контакта электрода с тканями, а также выраженные температурные изменения подлежащих тканей, что значительно удлиняет заживление раневой поверхности, а также может вызвать перфорацию полого органа. Безусловным преимуществом в этом аспекте обладает радиоволновая технология, при которой исходящая из электрода радиоволна как бы раздвигает клетки, коагулируя мелкие сосуды и мало повреждая окружающие ткани. В настоящее время для обычных оперативных вмешательств стал успешно применяться радиоволновой метод (В.В. Гладько с соавт., 2001; И.Я. Шахтмейстер с соавт., 2001; A.E. Sperli, 1997) и врачи разных хирургических специальностей высоко оценивают преимущества радиоволнового воздействия на ткань (К.В. Лапкин, 1997; Я.А. Накатис, 2001; В.П. Харченко с соавт., 2003; J.S. Brown, 1997). В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сведений о применении этого метода в лапароскопической хирургии органов малого таза. Изучение возможности использования радиоволновой технологии для проведения лапароскопической аднексэктомии, а также сравнение эффективности лапароскопического и хирургического методов кастрации женщин при гормонозависимом раке молочной железы являются актуальной проблемой, имеющей научное и практическое значение.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Цель исследования.

 Обоснование использования метода двухсторонней лапароскопической аднексэктомии у больных с  гормонозависимым раком молочной железы, усовершенствование методики её выполнения, а также изучение эффективности  использования.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Задачи исследования.

Для решения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1.                  Обосновать целесообразность двухсторонней лапароскопической аднексэктомии, вместо традиционно выполняемой овариэктомии, при гормонозависимом раке молочной железы у женщин репродуктивного возраста и ранней (до 5 лет) постменопаузы и определить показания и противопоказания к её применению.

2.                  Разработать методику радиоволновой лапароскопической аднексэктомии и оценить её эффективность.

3.                  Изучить возможность использования  лапароскопических сшивающих аппаратов при аднексэктомии и определить показания к их применению.

4.                  Провести сравнительный анализ результатов двухсторонней лапароскопической аднексэктомии и открытой хирургической операции при гормонозависимом раке молочной железы.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Научная новизна.

В настоящей работе впервые обосновано расширение лапароскопического вмешательства до двухсторонней аднексэктомии по сравнению с традиционно выполняемой ранее овариоэктомией при гормонозависимом раке молочной железы.

Определены показания к использованию лапароскопических сшивающих аппаратов при выполнении двухсторонней аднексэктомии.

Впервые рассмотрена возможность применения радиоволновой технологии при проведении лапароскопической аднексэктомии, разработана методика и изложены её особенности, определены показания к её применению.

На основании полученных результатов доказана высокая эффективность и целесообразность лапароскопического метода вмешательства по сравнению с открытой хирургической операцией.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Практическая значимость.

Сравнительная оценка методов доказала преимущество ЛДА перед традиционной хирургической овариэктомией,  доступность и большую эффективность  по сравнению с лекарственной кастрацией, что позволяет рекомендовать  его как основной метод устранения овариальной функции у больных гормонозависимым раком молочной железы.

Определены показания и противопоказания к различным методикам ЛДА.

ЛДА позволяет избежать осложнений, связанных с лапаротомией, не требует медикаментозной коррекции раннего послеоперационного периода, быстрый восстановительный период позволяет вскоре приступить к продолжению специального лечения (ПХТ, ЛТ), сокращает время нахождения больных в стационаре.

Различные методики выполнения ЛДА могут быть легко освоены  эндоскопическими хирургами.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Положения, выносимые на защиту.

1.                  Часто встречающиеся воспалительные изменения и спаечный процесс в малом тазу с вовлечением маточных труб с одной стороны и, с другой стороны, утрата маточными трубами своей функции после овариэктомии и риск потенциально возможной восходящей половой инфекции, а также упрощение техники удаления яичников после предварительной тубэктомии являются основанием для расширения объёма вмешательства у больных с гормонозависимым раком молочной железы до двухсторонней аднексэктомии.

2.                  Для выполнения ЛДА возможно использование радиоволнового метода, при котором глубина деструктивных изменений тканей значительно меньше, чем при монополярной электрокоагуляции.

3.                  С целью профилактики возникновения кровотечения при ЛДА у больных с варикозным расширением овариальных вен целесообразно применение лапароскопических линейных сшивающих аппаратов Endo GIA-30.

4.                  Лапароскопический способ удаления придатков матки у больных гормонозависимым раком молочной железы по сравнению с хирургическим вмешательством является значительно менее травматичным, не имеет серьёзных осложнений, сокращает послеоперационный период, не требует  значительной медикаментозной коррекции.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Апробация работы.

Апробация работы состоялась 24 июня 2005 г. на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР  Росздрава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии», Челябинск, 2002 г.; Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе», Москва, 2004 г. По теме диссертации опубликовано 8  печатных работ, 3 из них в центральной печати. По теме работы  в 2004 году подготовлено и утверждено пособие для врачей «Лапароскопическая аднексэктомия в комплексном лечении больных раком молочной железы».

Перейти в оглавление работы >>>

 

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 131 странице машинописного текста, содержат 12 таблиц, 27 фотографий, 1 рисунок, 1 диаграмму. Список литературы включает 190 источников, в том числе 119 работ отечественных авторов и 71 работу иностранных авторов.

Автор считает своим долгом выразить искреннюю благодарность научным руководителям: директору ФГУ РНЦРР академику РАМН, профессору В.П. Харченко, доктору медицинских наук, профессору Ю.В. Синёву.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Содержание работы.

Материалы  и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами обследовано 140 женщин, которым в рамках комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы  в РНЦРР была выполнена лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия (ЛДА). Они составили исследуемую группу. Для сравнения результатов лапароскопической и хирургической кастрации была образована контрольная группа  больных, сформированная по результатам ретроспективного анализа историй болезни 56 женщин, которым за период с 1992 по 1998 г.г. была произведена овариэктомия традиционным хирургическим методом на базе Рязанского областного клинического онкологического диспансера.

 В исследуемой группе были женщины в возрасте от 29 до 53 лет. Средний возраст пациенток составил 41,2 года. Контрольную группу составили  женщины в возрасте от 29 до 59 лет, средний возраст больных составил 42,3 года (диаграмма 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 Из диаграммы следует, что в обеих группах большинство женщин находились в перименопаузальном возрасте (41-50 лет), на который приходится пик заболеваемости раком молочной железы.

В исследуемой и контрольной группах преобладали пациентки с I и ІІ стадиями рака молочной железы, классифицируемых по системе ТNM (диаграмма 2).

 

Диаграмма 2. Распределение больных исследуемой и контрольной групп по стадиям заболевания (по системе TNM).

       

 Лечение больных РМЖ в РНЦРР проводится по протоколам, разработанным с целью оптимизации стандартов лечения данной патологии. Адъювантная терапия, в соответствии с данной программой, зависит от состояния регионарных лимфатических узлов, рецепторного статуса опухоли и возраста больной. Таким образом, показанием к гормонотерапии (гозерелин или проведение лапароскопической двухсторонней аднексэктомии) являлось наличие гормонозависимого рака молочной железы у женщин в пременопаузе, перименопаузе и ранней (до 5 лет после прекращения менструаций) постменопаузе с поражением лимфатических узлов и со средним и высоким риском рецидива заболевания у больных без поражения регионарных лимфатических узлов.

С целью определения рецепторного статуса опухоли у больных исследуемой группы проводилось иммуногистохимическое исследование операционного материала после хирургического этапа лечения (таблица 1).

 

 Таблица № 1. Распределение больных исследуемой группы по наличию рецепторов эстрогена и прогестерона на клетках опухоли молочной железы.

Количество

больных

       Обнаруженные рецепторы на клетках опухоли

  ЭР+   ПР-

  ЭР+   ПР+

Не установлено

   Всего

   Абс. число

         54

         82

            4

     140

          %

 38,57 ± 4,11

 58,57 ± 4,16                 

     2,86 ±1,41

     100

  

При определении показаний к выполнению хирургической овариэктомии у больных контрольной группы учитывались лишь возраст и состояние менструальной функции.

Противопоказания к ЛДА не отличаются от общепринятых противопоказаний для других лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза.

Всем больным исследуемой и контрольной групп выполнялся диагностический минимум предоперационного обследования.

В целом, исследуемая и контрольная группы по возрасту, стадии заболевания, сопутствующей патологии были сопоставимы.

Основной этап ЛДА, т.е. удаление маточных труб и яичников, в исследуемой группе выполнялся тремя методами (таблица 2).

 

Таблица 2. Методы выполнения ЛДА больным исследуемой группы.

                      Метод выполнения ЛДА

  Количество больных

Монополярная электрохирургия

        114 (81,42 %)  

Радиоволновой хирургия

          20 (14,29 %)

Линейные сшивающие аппараты Endo GIA-30

            6 (4,29 %)

Всего

        140 (100 %)

 

Лапароскопические операции выполнялись на эндохирургическом комплексе фирмы «Olympus» (Япония) под интубационным наркозом, стандартным доступом через три прокола передней брюшной стенки. Использовались электрохирургический генератор фирмы «Маrtin» (США) с лапароскопическими инструментами для монополярной коагуляции фирмы «Olympus» (Япония), радиоволновой генератор «Surgitron™» с набором специальных лапароскопических радиоволновых электродов фирмы «Ellman International» (США), линейные сшивающие аппараты Endo GIA-30 фирмы «USSC» (США).

С целью объективного сравнения и подтверждения преимуществ радиоволнового метода перед электрохирургическим, производилось морфологическое изучение деструктивных изменений в тканях удалённых органов в зоне воздействия радиоволны и монополярной коагуляции.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась Microsoft Excel 97 в операционной системе Windows'98. Относительные показатели рассчитывались в % от общего количества наблюдений (Р). Для каждого показателя вычислялась средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка (m). Для определения достоверности различия сравниваемых величин использовали критерий Стьюдента (t).

Перейти в оглавление работы >>>

 

Результаты исследования.

На начальном этапе работы с целью устранения эндокринного влияния яичников в рамках комбинированного и комплексного лечения больных гормонозависимым РМЖ объём лапароскопического вмешательства ограничивался овариэктомией. Но вскоре мы пришли к мнению, что технически проще производить удаление яичников после предварительной тубэктомии, то есть выполнять аднексэктомию. Собственно лапароскопическая овариэктомия не является технически сложным вмешательством и заключается в пересечении брыжейки и собственной связки яичника. Однако, производя овариэктомию, необходимо отделить воронку маточной трубы, которая посредством бахромок интимно прилежит к поверхности трубного конца яичника. При этом часто отмечалось подтекание крови из подвешивающей связки яичника, где проходят яичниковые сосуды и нервы, что требовало дополнительной коагуляции и не редко приводило к термическому повреждению фимбриального края маточной трубы.  В такой ситуации нам представляется целесообразным удаление маточных труб, которые после овариэктомии утрачивают свою функцию.

Кроме того, при проведении тщательной визуальной ревизии брюшной полости и малого таза с целью выявления метастатического распространения РМЖ и оценки возможности выполнения лапароскопического вмешательства нами были выявлены различные патологические изменения в малом тазу (таблица 3).

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Патологические изменения в малом тазу, выявленные при выполнении ЛДА.

    Выявленные изменения

Количество наблюдений

        %

Без патологических изменений

                    83

59,29 ± 4,15

Спаечный процесс

                    31

22,14 ± 3,51

Кисты яичников

                    15

10,71 ± 2,61

Внутренний эндометриоз

                      6       

  4,29 ± 1,71

Паратубарные кисты

                    29

20,71 ± 3,42

Хронический сальпингит

                    22

15,71 ± 3,08

Гидросальпинкс

                      5

  3,57 ± 1,57

Миомы матки

                    27  

19,29 ± 3,33

Варикозное расширение

овариальных вен

                      7

  5,00 ± 1,84

 

 То есть у 40,7 % больных исследуемой группы выявлены различные патологические изменения органов малого таза, которые в 75,4 % случаев носили сочетанный характер. Таким образом, спаечный процесс с вовлечением маточных труб и воспалительные изменения придатков матки также, на наш взгляд, являлись основанием для расширения лапароскопической операции до объёма аднексэктомии.

 Все удалённые при ЛДА яичники и маточные трубы подвергались тщательному морфологическому изучению. Основной целью морфологического анализа удалённых придатков матки являлся, помимо  подтверждения найденных при ЛДА изменений, поиск возможного метастатического поражения яичников. Изменения в удалённых придатках матки при ЛДА в исследуемой группе женщин по результатам морфологических заключений представлены в таблице 4.

 

 

 

Таблица 4. Морфологические изменения придатков матки, удалённых при ЛДА в исследуемой группе.

Морфологические изменения

Количество

наблюдений

         %

Кистозноатрезированные фолликулы

        140    

        100

Рубцовые изменения яичников

        140

        100

Склеротические изменения маточных труб

         85

 60,71 ± 4,13

Цистаденома яичника

         12      

  8,57 ± 2,37

Эндометриоидная киста яичника

          3

  2,14 ± 1,22

Гидросальпинкс

          5

  3,75 ± 1,61

Хронический сальпингит

         22

 15,71 ± 3,08

Паратубарные кисты

         29

 20,57 ± 3,42

Узел лейомиомы

          4

  2,86 ± 1,41

Метастаз рака в яичник

          1

  0,71 ± 0,71

 

  Из представленных данных следует, что все удалённые яичники имели признаки нормального функционирования – рубцы после жёлтых тел и кистозноатрезирующиеся фолликулы.

 Морфологическое доказательство имеющегося хронического воспаления маточных труб выявлено у 27 женщин: у 22 (15,71 %) – хронический сальпингит, у 5 (3,57 %) – гидросальпинкс. То есть у каждой пятой женщины имелись прямые показания при проведении кастрации к удалению маточных труб для ликвидации очага хронического воспаления в малом тазу. У 1 больной (0,71 %) в одном из яичников найден метастаз рака солидно-альвеолярного строения, что не противоречит метастазу рака молочной железы. Обнаружение метастаза РМЖ в яичнике послужило основанием для изменения тактики дальнейшего лечения больной.

Приведённые данные свидетельствуют о нормальном функциональном состоянии яичников на момент проведения ЛДА, широком распространении различных патологических изменений придатков матки, в том числе хронических воспалительных и спаечных изменений в малом тазу.

Известно, что основным способом рассечения тканей и обеспечения гемостаза в лапароскопической хирургии органов брюшной полости и малого таза, является высокочастотная  электрохирургия. А самой распространённой, простой и удобной – монополярная электрохирургия.

В исследуемой группе подавляющему большинству женщин (114 больных – 81,43 %) ЛДА была выполнена с использованием монополярной электрокоагуляции. Наиболее удобным инструментом для выполнения лапароскопического вмешательства, на наш взгляд, является диссектор, позволяющий захватывать и фиксировать при проведении электрокоагуляции небольшие порции тканей, контролируя при этом положение инструмента и органа в брюшной полости. Порция ткани, захваченная браншами диссектора, подвергается термическому воздействию импульсного переменного тока с высоким напряжением, что приводит к денатурации белка и образованию тромбов в сосудах. Так реализуется коагуляция и гемостаз. Участок поражения тканей невелик по площади, но значителен по глубине. Это создаёт потенциальную опасность осложнений для близко располагающихся жизненно важных структур (полых органов, сосудов, нервов). Глубокая термическая деструкция тканей кроме того замедляет процессы заживления.

Радиоволновая технология, нашедшая применение в различных областях медицины, в том числе и в хирургической фиброэндоскопии (В.П. Харченко с соавт., 2004), никогда ранее не использовалась в лапароскопической хирургии органов малого таза. Достоинствами радиоволновой техники являются практически бескровное поле, минимальная послеоперационная боль, быстрое заживление. Это подтверждено в экспериментальных исследованиях и применением в практической медицине (общая хирургия, проктология, гинекология, оториноларингология, офтальмология, стоматология, дерматокосметология). Кроме того,  рядом авторов (Н.А. Майстренко с соавт., 2001) в эксперименте доказано, что радиоволновой коагуляции подвергаются артериальные сосуды диаметром до 1 мм, венозные – до 1,5 мм.  Радиоволновая хирургия – это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, которое ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн. Радиоволновой разрез производится без давления на ткань, лёгким движением, сводя к минимуму механическое и термическое повреждение.

В настоящей работе нами успешно выполнено 20 лапароскопических аднексэктомий радиоволновым методом у больных гормонозависимым раком молочной железы. Для этого мы использовали  портативный радиоволновой прибор «Сургитрон™» фирмы «Ellman International» (США), работающий на частоте 3,8 МГц с набором специальных радиоволновых лапароскопических инструментов. Показания и противопоказания к применению радиоволнового метода для выполнения ЛДА не отличались от таковых при использовании традиционного электрохирургического метода. Специального подбора больных для проведения ЛДА радиоволновым методом не производилось.

Операции выполнялись через стандартные проколы передней брюшной стенки. Пересечение брыжеек маточной трубы и яичника производили шпателеобразным радиоэлектродом в режиме частично выпрямленной волны, т.е. гемостаз (90 % коагуляции). Мощность генератора радиоволны устанавливалась в положение 6-7, что являлось достаточным для того, чтобы радиоэлектрод не прилипал к тканям и не было искрения. Отметим, что у 4 больных перед выполнением основного этапа операции производился адгезиолизис – разделялись плоскостные и шнуровидные спайки между придатками матки и стенками малого таза.

Отличительными особенностями радиоволнового метода при выполнении ЛДА были лёгкость рассечения тканей, отсутствие глубоких термических повреждений, меньшая затрата времени для проведения основного этапа операции. Радиоэлектрод подводился на минимальное расстояние к тканям, без давления и усилий, плавными движениями производилось постепенное, порционное рассечение. При этом, в отличие от электрокоагуляции, не наблюдалось сморщивания и укорочения тканей вследствие термического высушивания клеток. Для остановки незначительного кровотечения из яичниковой артерии при быстром пересечении подвешивающей связки яичника достаточно было плоскостью шпателеобразного электрода провести дополнительную радиокоагуляцию.

Ухудшение изображения на экране монитора из-за радиоволновых помех было незначительным и не мешало выполнению операции. Задымлённость в брюшной полости при использовании радиоволновой технологии была приблизительно такой же, как и при монополярной электрокоагуляции.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений, конверсий при использовании радиоволнового метода не отмечено.

Сравнительный анализ морфологических изменений в тканях, вызванных монополярной электрокоагуляцией и радиоволновым воздействием, по линии удаления придатков матки выявил, что в яичниках, удаленных электрохирургическим методом, во всех случаях отмечалась широкая зона коагуляционного некроза, глубиной до 5 мм, в то время как при радиоволновом воздействии глубина деструкции не превышала 1 мм. Некротические изменения при электрохирургическом методе ЛДА, как правило, сочетались с выраженным отеком стромы и крупноочаговыми кровоизлияниями. Характерным было также резкое утолщение стенок сосудов в результате их фибриноидного набухания и сужение просвета сосудов. Сосудистые изменения обнаруживались вблизи границы зоны некроза с неизмененной тканью яичника. Сама граница обычно была четкой, отмечался резкий переход между измененной и неизмененной тканью. Аналогичные изменения в виде некроза, фибриноидного набухания стенок сосудов, отека и очаговых кровоизлияний, наблюдались и в наружных отделах стенок удаленных труб.

В яичниках, удаленных методом радиоволновой коагуляции, зона некроза была значительно уже. Однако имелась широкая зона перехода к неизмененной ткань, которая характеризовалась умеренным фибриноидным набухание стенок мелких артерий и артериол со сладжированием эритроцитов с просветах сосудов и резким полнокровием капилляров стромы. Резкое полнокровие капилляров отмечалось и в стенке трубы, особенно в ее наружных слоях. Установлено, что радиоволновое излучение оказывает термический эффект, следствием чего является испарение меж- и внутриклеточной жидкости в зоне радиоволнового воздействия. При этом происходит уплотнение тканевых и клеточных структур, пикноз ядер с развитием коагуляционного некроза, формирующим термический струп. В просвете кровеносных сосудов в зоне радиоволнового воздействия происходит коагуляция форменных элементов крови и фибрина с образованием радиоволнового тромба. Между зоной неизменённых тканей и зоной радиоволнового некроза находится переходная зона, состоящая из клеток с пикнотичными ядрами и вспененной цитоплазмой. Рядом с этой зоной возникают расстройства кровообращения, стаз и периваскулярные диапидезные кровоизлияния.

Таким образом, коагуляционные некротические изменения значительно глубже распространяются в прилежащие ткани при использовании электрокоагуляции.

В ряде случаев электрохирургический и радиоволновой методы ЛДА, на наш взгляд,  не могут обеспечить надёжного гемостаза при удалении яичников. Так, в исследуемой группе нами выявлено варикозное расширение овариальных вен (ВРОВ) у 7 больных (5,0 %). По данным литературы (В.Ю. Доманский с соавт., 1998), ВРОВ выявляется в 5,4 % случаев и чаще всего сопутствует изменениям при патологии женской половой сферы: мультифолликулярными или поликистозными яичниками, синдромом истощённых яичников; в 44 % выявлялись хронические воспалительные заболевания придатков и в 24 % - эндометриоз. В подавляющем большинстве случаев (до 92 %) диагностируется двухстороннее ВРОВ.

В исследуемой группе во всех случаях расширение овариальных вен имело место с обеих сторон. Кроме овариальных были видны вены маточного сплетения и пресакральные вены. Они представляли собой тёмно-синюю извитую сеть расширенных до 3-5 мм сосудов. У 5 больных (3,57 %) варикозное расширение вен малого таза сопровождалось кистозными изменениями яичников.

С целью профилактики возникновения кровотечения из варикозных вен яичников при ЛДА нами у 6 больных применены лапароскопические линейные сшивающие аппараты Endo GIA-30 с сосудистыми картриджами, глубина прошивания которых составляет 2,5 мм. Предварительно производилась тубэктомия электохирургическим или радиоволновым методом с обеих сторон. Затем эндоскопическим зажимом яичник захватывался за середину свободного заднего края, смещался кверху, кпереди и медиально так, чтобы максимально растянуть его брыжейку. Сшивающий аппарат  накладывался таким образом, чтобы линия разреза проходила по брыжейке близко к яичнику, а трёхрядный металлический шов на остающейся части брыжейки не травмировал стенки  расширенных  овариальных сосудов. В той же последовательности производилась овариэктомия с противоположной стороны. Наложение сшивающего аппарата на брыжейку яичника выполняли со стороны трубного края так, чтобы гарантированно была прошита и пересечена подвешивающая связка яичника, где проходят яичниковые сосуды и нервы. Кассета сшивающего аппарата обеспечивает прошивание и рассечение тканей на протяжении трёх сантиметров, чего, как правило, достаточно для полного отсечения яичника. Затем производился обязательный визуальный контроль металлических швов на остающейся части с целью подтверждения гемостаза и радикальности овариэктомии. Во всех случаях применения  сшивающего аппарата Endo GIA-30 при лапароскопической аднексэктомии яичники были удалены полностью, кровотечения из варикозных вен не было. Использование лапароскопических сшивающих аппаратов Endo GIA-30 способствует сокращению времени операции и гарантирует гемостаз по линии пересечения брыжейки яичника.

Для оценки эффективности лапароскопического и хирургического методов кастрации в лечении больных гормонозависимым РМЖ проводилось сравнение исследуемой и контрольной групп по затраченному  на операцию времени, течению послеоперационного периода, ранним послеоперационным осложнениям.

Продолжительность лапароскопической двухсторонней аднексэктомии в среднем составила 42 минуты, среднее время хирургической овариэктомии равнялось 36 минутам. Статистически различие недостоверно (Р > 0,05).

Характер и количество осложнений при ЛДА и хирургической овариэктомии представлены в таблице 5.

 

 

Таблица 5. Сравнительная характеристика послеоперационных            осложнений в исследуемой и контрольной группах.

         Осложнения

    ЛДА

       Хирургическая

        овариэктомия                  

Гематома

        -

                   3

Серома

        -

                   3

Послеоперационная грыжа

        -

           1

Инфильтрат послеоперационного рубца

        1

           2

Парез кишечника

        -

           6

Длительный субфебрилитет

        -

           2

Итого (%)

0,71±0,70

         16,07 ± 4,91

 

Осложнения у больных исследуемой группы отмечались достоверно реже (Р < 0,05) и составили 0,71 %, в то время, как в контрольной группе – 16,07 %. Приведённые в таблице осложнения в контрольной группе больных выявлены у 9 женщин, в исследуемой группе – у 1 больной.

В раннем послеоперационном периоде лапароскопической двухсторонней аднексэктомии нами отмечен локальный инфильтрат подкожной жировой клетчатки в области стояния дренажной трубки у одной больной, который устранён консервативными мероприятиями.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении ЛДА количество послеоперационных осложнений значительно меньше, чем при хирургической овариэктомии.

 Сравнительная характеристика послеоперационного периода и продолжительности оперативных вмешательств при ЛДА и хирургической овариэктомии представлены в таблице 6.

 

 

 

 

Таблица 6. Сравнительная характеристика послеоперационного периода в исследуемой и контрольной группах.

         Показатель

    ЛДА

Хирургическая

 овариэктомия

        Р   

Наркотические анальгетики (%)

     100

  96,43 ± 2,48

   > 0,01

Стимуляция кишечника        (%)

-

  19,64 ± 5,31

   < 0,01

Антикоагулянты                    (%)

-

    8,93 ± 3,81

   < 0,01

Антибиотики и сердечно-сосудистые препараты          (%)

2,86± 1,41

  69,64 ± 6,14

   < 0,05

Продолжительность пребывания в стационаре (койко-день)

      4,0

          9,2

 

 

Дополнительная лекарственная коррекция (за исключением наркотических анальгетиков) в исследуемой группе понадобилась 4 больным, что составило 2,86 %. В контрольной группе дополнительная медикаментозная коррекция потребовалась 100 % оперированных женщин. В раннем послеоперационном периоде назначение наркотических анальгетиков было сделано всем больным после ЛДА в течение первых суток, в то время как в контрольной группе среднее количество дней получения составило 2,8 суток. Медикаментозная стимуляция функции кишечника потребовалась в 19,64 % случаев в контрольной группе и не проводилась в исследуемой (Р < 0,05). Антикоагулянты в послеоперационном периоде назначались 8,93 % больных контрольной группы и не потребовались для женщин исследуемой группы (Р < 0,05). Назначение антибиотиков, сердечно-сосудистых препаратов, включая внутривенные инфузии в исследуемой группе понадобилось в 2,86 % случаев, в то время как в контрольной группе – в 69,64 % случаев, то есть более чем в 20 раз чаще (Р < 0,05).

Средняя продолжительность пребывания больной в стационаре после ЛДА почти в 2,5 раза короче, чем при хирургической овариэктомии. Послеоперационный период при ЛДА отличался большим динамизмом, чем при открытой овариэктомии, сопровождался значительно меньшим количеством осложнений и протекал гораздо легче для больных, требуя гораздо меньшей медикаментозной коррекции. Небольшой процент послеоперационных осложнений в исследуемой группе, по нашему мнению можно объяснить отсутствием больших операционных разрезов, меньшей травматизацией тканей и органов во время манипуляций в брюшной полости, минимальной инфицированностью брюшной полости во время операции, вследствие манипуляций из трёх небольших разрезов, практически исключающих контакт рук хирурга с брюшной полостью.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Выводы.

1.                  Показанием к выполнению радиоволновой и электрохирургической лапароскопической двухсторонней аднексэктомии является наличие гормонозависимого рака молочной железы у женщин репродуктивного и раннего (до 5 лет) постменопаузального возраста.

2.                  Расширение  объёма лапароскопической операции до аднексэктомии, в сравнении с  традиционно выполняемыми овариэктомиями, обосновано часто встречающимися (более 40 % наблюдений)  воспалительными и спаечными изменениями в малом тазу, а также прекращением физиологической функции маточных труб после кастрации.

3.                  Противопоказания к лапароскопической аднексэктомии не отличаются от общепринятых противопоказаний для выполнения лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза.

4.                  Радиоволновое излучение, обладая достаточным коагулирующим эффектом, значительно уменьшает глубину деструктивных изменений в  тканях, сравнительно с воздействием токов высокой частоты (электрокоагуляцией).

5.                  Показания и противопоказания к применению радиоволнового хирургического метода для выполнения лапароскопической двухсторонней аднексэктомии не отличаются от таковых при использовании электрохирургического метода.

6.                  Для профилактики кровотечения у больных с варикозным расширением овариальных вен при выполнении лапароскопической аднексэктомии целесообразно использование линейного сшивающего аппарата Endo GIA-30.

7.                  Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия по сравнению с традиционной хирургической овариоэктомией менее травматична, уменьшает количество послеоперационных осложнений более чем в 20 раз, не требует продолжительной послеоперационной медикаментозной коррекции, сокращает время пребывания больного в стационаре в среднем в 2,5 раза.

8.                  Радиоволновая лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия является методом выбора для выключения овариальной функции у больных гормонозависимым раком молочной железы.

Перейти в оглавление работы >>>

 

Практические рекомендации.

Устранение эндокринного влияния яичников при гормонозависимом раке молочной железы лапароскопическим методом целесообразно выполнять в объёме двухсторонней аднексэктомии. Аднексэктомия  производится с любой из сторон, последовательно удаляя маточную трубу и яичник.

При использовании электрохирургического метода для ЛДА наиболее удобным является эндоскопический диссектор, позволяющий последовательно производить электрокоагуляцию небольших порций тканей брыжеек маточной трубы и яичника, захватываемых браншами инструмента.

Для выполнения лапароскопической аднексэктомии методом радиоволновой хирургии целесообразно использовать специальный радиоволновой инструмент типа «лопатка», устанавливая регулятор мощность генератора радиоволны в режиме гемостаза (частично выпрямленная волна) в положение 6-7. Антенная пластина устанавливается со стороны спины на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При варикозном расширении овариальных вен наложение линейного сшивающего аппарата Endo GIA-30 на брыжейку яичника необходимо производить со стороны трубного конца (прошивание яичниковых сосудов и нервов) таким образом, чтобы разрез не затронул ткань яичника (радикальная овариэктомия) и расширенные овариальные вены (надёжный гемостаз). 

Перейти в оглавление работы >>>

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.    И.Б. Грунин. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в комплексном лечении рака молочной железы у женщин. // Тезисы докладов Пленума российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии». – Челябинск. – 2002. – С. 5-6.

2.    И.Б. Грунин, Ю.В. Синёв, А.Д. Соломатин, О.В. Иванова, В.И. Волоцков. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия в комплексном лечении гормонозависимого рака молочной железы у женщин. // Материалы ІІ всероссийского научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». – Москва. – 2003. – С. 182-184.

3.    В.П. Харченко, Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова. Использование радиоволнового прибора «Сургитрон» для выполнения лапароскопической двухсторонней аднексэктомии в рамках комплексного лечения гормонозависимого рака молочной железы у женщин. // Материалы международного конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе». – Москва. – 2004. – С. 178-183.

4.    В.П. Харченко, Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова. Радиоволновая методика лапароскопической двухсторонней аднексэктомии в комплексном лечении гормонозависимого рака молочной железы у женщин. // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2004. - № 3.

5.    В.П. Харченко, Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова. Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия с использованием радиоволновой технологии. // Эндоскопическая хирургия. – 2004. - № 5. – С. 24-26.

6.    Ю.В. Синёв,  А.Д. Соломатин, И.Б. Грунин. Лапароскопическая аднексэктомия в комплексном лечении больных раком молочной железы. // Пособие для врачей. – Москва. – 2004. – 20 с.

7.    И.Б. Грунин, Ю.В. Синёв,  А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова. Методы лапароскопической двухсторонней аднексэктомии у больных с гормонозависимым раком молочной железы. // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». – Москва. – 2005. – С. 100-102.

8. Ю.В. Синёв. И.Б. Грунин, А.Д. Соломатин, В.И. Волоцков, О.В. Иванова. Использование радиоволновой технологии при проведении лапароскопической двухсторонней аднексэктомии у больных гормонозависимым раком молочной железы. // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». – Москва. – 2005. – С. 419-421.

Перейти в оглавление работы >>>

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России