Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N3.

 

Дифференциальная диагностика идиопатических интерстициальных пневмоний.

Георгиади С. Г.. Российский государственный медицинский университет (г.Москва).

 

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/geo1_v3.htm

 

   Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) представляют группу заболеваний с преимущественным поражением интерстициальной ткани легкого. Морфологические исследования  выявляют различной степени воспалительную инфильтрацию интерстициальной ткани, альвеол,  бронхиол. Изменения могут носить экссудативный характер или, наоборот, развиваются необратимые фиброзные изменения, редукция микроциркуляторного русла, разрушение альвеолярной ткани, констрикция бронхиол и, как следствие, нарушение газообмена, дыхательной функции. Диагностические ошибки в группе ИИП составляют 70-75%, больные поздно подвергаются лечению - через 1,5-2 года после появления первых признаков заболевания.

   Задачей исследования был поиск  дифференциально – диагностических критериев различных видов ИИП.  Проанализированы данные  компьютерной томографии  высокого разрешения 44 больных с верифицированным диагнозом различных видов ИИП.

          При обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) КТВР выявляла зоны «матового стекла», перибронхиальные  фиброзные тяжи, множественные «кисты» (сотовое легкое) с преимущественной локализацией по периферии, субплевральные, плотные  напластования, мелко-очаговые уплотнения легочной ткани.  Выделено три стадии развития болезни. В первой имелись изменения только типа «матового стекла», во второй присоединялся интерстициальный перибронхиальный фиброз, в третьей развивалось «сотовое легкое». Нередко определялась лимфоаденопатия  лимфоузлов средостения,  в третей стадии болезни  развивалась  легочная гипертензия.

      Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) отличается от ОИП  менее выраженными деструктивными изменениями. В итоге фиброз в ряде случаев (значительно реже, чем при ОИП) может привести к развитию «сотового легкого». «Кисты», тракционные  бронхоэктазы  носили ограниченный характер. Двустороннее  линейно-сетчатое усиление легочного рисунка на фоне зон  ”матового стекла”,   поражение нижних отделов легкого - характерная модель  ДИП болезни на КТ. Симптом «матового стекла» на КТ является преобладающим при ДИП, локализуется в нижних долях и по периферии легких. Фиброз менее выражен, чем при ОИП, ограничен по протяженности.

    Острая интерстициальная пневмония (ОсИП) сопровождается непродуктивныым кашлем, прогрессирующей отдышкой. Рентгенологические и КТ исследования выявляют при ОсИП  двусторонние инфильтративные изменения в нижних отделах легких, диффузно-очаговой локализации изменения типа «матового стекла». В ряде случаев изменения могут захватывать и верхние доли. Инфильтративные изменения локализуются в основном в периферических отделах легких и редко носят диффузно-равномерный характер. «Кисты», «соты» также могут наблюдаться при ОсИП, однако они не поражают, как при ОбИП, значительных объемов легочной ткани. Выделено  2 стадии развития ОсИП – экссудативная и необратимых фиброзных изменений. Поля «матового стекла», зоны инфильтрации, как показали морфологические соспоставления, соответствуют обратимым воспалительным, экссудативным изменениям. «Сотовое легкое»  - деструкции дистальных отделов респираторного тракта, необратимым изменениям, фиброзу интерстициальной ткани.

    Относительно сложна по данным  КТ дифференциальная диагностика неспецифической интерстициальной пневмонии (НИП). Это связанно с полиморфностью выявляемых изменений – диффузно-очаговые зоны «матового стекла», поля инфильтрации, интерстициальное, перибронхиальное утолщение ткани легкого, утолщение междольковых перегородок. Ведущими признаками были инфильтрация в средних и нижних отделах легких, уменьшение долей, усиление легочного рисунка за счет уплотнений по ходу  бронховаскулярного пучка, междольковых перегородок.

 У трети  пациентов выявлялись «соты» субплевральной локализации, субплевральные уплотнения. Провести дифференциальную диагностику НИП от ОИП чрезвычайно сложно вследствие схожести макроструктурных изменений на КТ срезах.

        Облитерирующий  бронхиолит с организующей пневмонией (ОБОП) (клинический термин - криптогенная организующая пневмония) характеризуется развитием в просвете мелких бронхиол на почве воспалительных изменений полипов из грануляционной ткани. При их распространении на альвеолярные ходы, альвеолы, возникает организующая пневмония. В альвеолах наблюдается фибринозный экссудат, утолщение стенок. При данном виде ИИП не отмечается уменьшения в объеме нижних долей, наличия «сотового легкого. Выделено 2 варианта проявления болезни при КТ. Для первого было характерно перибронхиальная инфильтрация, радиально распространяющаяся от центральных отделов легкого к периферии. Второй отличался субплевральной локализацией инфильтратов, не связанной с бронхиальным деревом. При обоих вариантах изменения локализовались в нижних долях.

    Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) характеризуется распространенной лимфоидной инфильтрацией интерстициальной ткани легкого – лимфоцитами, клетками плазмы. Вдоль лимфатических путей возникают лимфоидные фолликулы, инфильтрированы межальвеолярные перегородки. Лимфоидные фолликулы  нарушали (за счет сдавления) проходимость бронхиол, вызывали их сужение, обструкцию. При КТ изменения преимущественно типа «матового стекла» с невысокой плотности центрилобулярными очажками, отображающих фолликулярные изменения в бронхиоле. Изменения  в виде единичных кист наблюдались в центральной, области ворот зонах легких.

     Болезнь респираторных бронхиол, ассоциированной с интерстициальным заболеванием легкого (БРБ),  одно из заболеваний группы ИИП, способствующим развитию ОБОП. БРБ характеризуется воспалительной инфильтрацией интерстиция, средней степени фиброзом, инфильтрацией макрофагами стенок респираторных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол  КТ картина изменений легочной ткани зависит от степени выраженности распространенности процесса. На ранних стадиях это отображение бронхиолярных структур определяется по периферии легкого в виде очагов повышенной плотности, визуализирующихся за счет утолщенных стенок  мелких бронхиол, их разветвлений. По мере развития патологического процесса возникают участки эмфиземы, уплотнение межальвеолярных перегородок, полей «матового стекла». В итоге может развиться перибронхиальный, интерстициальный фиброз, облитерирующий  бронхиолит с присоединением организующей пневмонии.     Кт признаки осложнений - нарушение вентиляции легочной ткани мозаично-диффузного характера, нарастание изменений в терминальных бронхиолах и интерстиции.      

      Таким  образом, проведенное исследование показало, что  в 52% КТ дает возможность предположить заболевание идиопатической интерстициальной пневмонией - главным образом типичные случаи ОИП, ОБОП, БРБ. При отсутствии специфической КТ семиотики вариант ИИП уточняется после лечения, проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. Одна из главных задач рентгенологического исследования  - подтвердить или исключить ОИП.

 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России