Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Лучевая диагностика

 

Ультразвуковая диагностика субклинических форм врожденных паховых грыж

ЮсуфовА.А.1 ,  Румянцева Г.Н.2, Пыков М.И. 3

1ГУЗ «Детская областная клиническая больница», г. Тверь

2ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

3ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», г. Москва

Адрес документа для ссылкиhttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/usufov2_v11.htm

 

Статья опубликована 7 июня 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

 

Контактная информация:

Юсуфов Акиф Арифович: - к.м.н., зав. отделением лучевой диагностики ГУЗ ДОКБ г. Твери170024 г. Тверь, ул. Степана Разина, д. 23, ГУЗ ДОКБ, отделение лучевой диагностики. Тел:. раб.: 8(482-2)34-66-15, тел. моб.: 8(903)-807 -58-36. E-mail: usufov@yandex.ru.

Румянцева Галина Николаевна:- д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России».  170010, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. Тел.: 8(4822)35-67-54.

Пыков Михаил Иванович: д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России».123995, г. Москва,  ул. Баррикадная, д. 2/1. Тел.: 8(495) 255-51-06.

Резюме

С целью изучения эхографической семиотики субклинической формы врожденных паховых грыж было проведено полипозиционное ультразвуковое исследование 125 детей с паховой грыжей от 1 года до 17 лет. В статье приводятся параметры пахового канала при врожденных паховых грыжах,  в том числе субклинической формы.  На основании изучения эхографической картины пахового канала и необлитерированного влагалищного отростка брюшины разработана ультразвуковая семиотика субклинической формы паховой грыжи: - расширение глубокого пахового кольца; - определение грыжевого выпячивания при провоцирующих пробах в верхней трети пахового канала. Полученные параметры пахового канала могут быть использованы при выборе способа оперативного лечения.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, паховый канал, необлитерированный вагинальный отросток брюшины, субклиническая паховая грыжа.

 

Ultrasound diagnosis of subclinical forms of congenital inguinal hernias
A.A. Usufov1, G.N. Rumyanceva2, M.I. Pykov3

1 Tver Regional Children’s Hospital

2 Tver State Medical Academy

3 State Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

 

Summary

To study the echo graphic semiotics of sub clinical forms of congenital inguinal hernia, carried out  ultrasound in 125 children with inguinal hernia from 1 year to 17 years. The article lists the parameters of the inguinal canal in congenital inguinal hernias, including subclinical forms. Based on the study of ultrasound picture of inguinal canal and nonobliterative processus vaginalis of peritoneum developed ultrasonic semiotics of subclinical inguinal hernias: - expansion of the deep inguinal rings - found hernial protrusion during provoking the samples in the upper third of the inguinal canal. The obtained parameters of the inguinal canal may be used when choosing surgery.
Key words: ultrasound, inguinal canal (canalis inguinalis), non-obliterative vaginal processus, subclinical inguinal hernia.

Оглавление:

Введение

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Выводы

Список литературы

 

 

Введение

Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92–95% всех видов грыж детей [1, 2]. Традиционно врожденные паховые грыжи у детей разделяют на два вида – паховая и пахово-мошоночная. По литературным данным, у 3,4-15% детей паховые грыжи имеют клинические проявления с 2-х сторон [3]. В то же время, при выполнении лапароскопических вмешательств по поводу односторонней паховой грыжи, у 14- 52,6%  пациентов обнаруживается  двухстороннее незаращение влагалищного отростка брюшины [4]. Такое состояние мы классифицируем как субклиническую форму паховой грыжи. В конце прошлого – начале нового столетия в литературе стали появляться данные об ультразвуковой диагностике паховых грыж [5-11]. Сообщается и о казуистическом случае внутриутробной ультразвуковой диагностики ущемленной пахово-мошоночной грыжи у мальчика на сроке гестации 34 нед. [12, 13]. В доступной литературе мы не нашли лучевых методов диагностики врожденных паховых грыж  до их клинических проявлений. Диагностика паховых грыж по клиническим параметрам имеет ряд недостатков:

- при небольших размерах грыжевого мешка клинические симптомы не выражены или отсутствуют;

- диагностика субклинических форм паховых грыж затруднена у  детей младшего возраста и у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой;

- при субклинических формах паховых грыж поверхностное паховое кольцо не расширено, что усложняет диагностику.

Целью нашей работы явилась изучение возможностей ультразвукового исследования в диагностике субклинической формы врожденной паховой грыжи.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Материалы и методы исследования

С целью определения возможностей комплексного ультразвукового исследования в диагностике субклинических форм паховых грыж у детей нами обследовано 125 детей с паховыми грыжами в возрасте от 1 года до 17 лет в предоперационном периоде, находившихся на обследовании и лечении в урологическом и первом хирургическом отделениях ДОКБ г. Тверь за период с 2000 до 2008 гг.

Исследование проводилось всем детям на ультразвуковых аппаратах HD-11XE и iU-22 (Philips, Нидерланды). Использовались широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5–12 МГц. Предварительная подготовка к исследованию не требовалась. По разработанной методике проводилось полипозиционное ультразвуковое исследование паховой области. Обследование пациентов с подозрением на патологию влагалищного отростка брюшины начинали с положения стоя. При необходимости прибегали к дополнительным провоцирующим пробам (10–15 приседаний, проба Вальсальвы, покашливание) для увеличения внутрибрюшного давления. Исследование продолжали в клиностазе, при этом ребенок лежал на спине со слегка согнутыми разведенными ногами. У всех пациентов оценивали толщину апоневроза и измеряли диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца, определяли наличие грыжевого выпячивания в паховом канале. Полученные результаты отражены в таблице 1. Количественные данные клинического материала в зависимости от характера распределения представлены в виде медианы, 5–95-го процентилей. Достоверность  количественных  различий параметров пахового канала при сравнении исследуемых подгрупп с возрастной нормой определялась с помощью  параметрического t - критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р £ 0,05.

 

Таб. 1. Параметры пахового канала (мм) у детей с паховой грыжей (n = 125)

Возраст, годы

 

Пахово-мошоночная грыжа

(n1 = 21)

Паховая грыжа

(n2 = 88)

Субклиническая паховая грыжа

(n3 = 16)

Размеры поверхностного пахового кольца

Размеры глубокого пахового кольца

Толщина апоневроза наружной косой

мышцы живота

Размеры поверхностного пахового кольца

Размеры глубокого пахового кольца

Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота

Размеры поверхностного пахового кольца

Размеры глубокого пахового кольца

Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота

До 1

(n1 = 5)

 (n2 = 10)

Медиана

8,56

8,88

0,76

6,12

7,04

0,80

5-95-й процентили

(7,41–9,14)

(6,78–10,55)

(0,70–0,81)

(4,018,02)

(6,738,24)

(0,780,88)

р

<0,001

<0,001

-

<0,05

<0,001

-

1–3

(n1 = 10)

(n2 = 16)

(n3 = 3)

Медиана

10,02

8,42

0,78

8,88

7,54

0,84

3,80

5,62

0,80

5-95-й процентили

(9,05–11,88)

(7,12–9,72)

(0,75–0,84)

(5,8611,12)

(5,978,01)

(0,77–0,95)

(3,23–4,56)

(5,23–6,22)

(0,78–0,81)

р

<0,0001

<0,0001

<0,05

<0,001

<0,001

-

-

<0,05

<0,001

4–7

(n1 = 4)

(n2 = 26) (n2 = 6)

Медиана

8,68

8,96

0,84

6,44

7,66

0,86

4,88

5,84

0,84

5-95-й процентили

(8,129,54)

(7,05–10,34)

(0,80–0,88)

(5,05–8,25)

(5,05–9,21)

(0,81–0,90)

(4,51–5,01)

(5,55–6,01)

(0,78–0,91)

р

<0,0001

<0,0001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,05

-

<0,05

<0,001

8–10

(n2 = 15)

(n3 = 3)

Медиана

-

-

-

9,98

10,12

0,88

4,42

6,02

0,92

5-95-й процентили

-

-

-

(7,56–12,45)

(7,88–12,11)

(0,82–0,98)

(3,98–5,23)

(5,78–6,90)

(0,90–0,96)

р

-

-

-

<0,001

<0,001

-

-

<0,05

-

11–13

(n1 = 2)

(n2 = 13)

(n3 = 2)

Медиана

13,42

9,88

0,91

7,58

8,48

0,88

5,42

7,24

0,96

5-95-й процентили

(12,02–14,81)

(8,44–10,56)

(0,86–0,95)

(5,54–9,11)

(6,56–10,32)

(0,82–0,99)

(4,77–6,01)

(6,22–8,06)

(0,87–1,12)

р

<0,0001

<0,001

-

<0,05

<0,001

-

-

-

-

14–17

(n2 = 8)

(n3 = 2)

Медиана

-

-

-

7,56

10,46

0,96

5,60

7,40

0,94

5-95-й процентили

-

-

-

(6,21–9,23)

(7,21–13,33)

(0,90–1,02)

(5,55–5,79)

(6,90–8,22)

(0,90–1,12)

р

-

-

-

-

<0,001

-

-

-

-

Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного размаха (5-95-й процентили), достоверность  различий параметров пахового канала указана при сравнении исследуемых подгрупп с возрастной нормой.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Результаты исследования и их обсуждение

Применение современных ультразвуковых методик исследования позволяет уточнить уровень облитерации влагалищного отростка, оценить содержимое его просвета. Из обследованных детей с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи, у 16 (12,8%) больных найдено расширенное  глубокое паховое кольцо на контралатеральной стороне, т.е. субклиническая форма заболевания была случайной находкой при ультразвуковом исследовании. При этом грыжевой мешок визуализируется в верхней трети пахового канала чаще после функциональных проб: или на высоте пробы Вальсальвы, или после 10-15 приседаний.  Как видно из таблицы, при субклинической форме паховых грыж нет достоверного расширения поверхностного пахового кольца, а размеры глубокого кольца увеличены по сравнению с возрастной нормой (р £ 0,05). Диагностика субклинических форм паховой грыжи позволяет установить двусторонний характер заболевания и своевременно провести одномоментное грыжесечение с 2-х сторон, избрав для этого лапароскопический способ операции, как наименее травматичный (приоритетная справка №2009128288 (039312) от 23.07.2009) .

 

Приводим два клинических примера:

 

Клинический пример №1. ИБ № 080120

Ребенок Г., 4 лет, поступил в хирургическое отделение ДОКБ 22.01.2008г. с диагнозом: пахово – мошоночная грыжа справа. До операции выполнено УЗИ мошонки и пахового канала. Размеры яичка справа: 12,3х6х7,5мм, индекс резистентности  0,72. Слева 13,5х6х8,5 мм, индекс резистентности 0,64. В просвете пахового канала справа визуализируется грыжевой мешок, содержимое – сальник (Рис. 1.). 

Размеры пахового канала: справа поверхностное паховое кольцо - 8 мм, глубокое паховое кольцо – 9,5 мм. Слева: поверхностное паховое кольцо - 4,1 мм, глубокое паховое кольцо – 5,9 мм. В верхней трети пахового канала визуализируется необлитерированный вагинальный отросток  длиной 14 мм, содержимое – сальник (Рис. 2.). 24.01.2008г. выполнена герниопластика лапароскопическим доступом. На операции подтвердились результаты ультразвукового исследования: глубокое паховое кольцо расширено с обеих сторон, справа до 15 мм, слева до 6 мм. В динамике в ближайшем послеоперационном периоде было проведено контрольное УЗИ, на котором рецидив заболевания не выявлен (рис. 3.). Отмечена облитерация влагалищного отростка к 10-м суткам после операции (рис. 4.).

 


Рис. 1. Больной Г. Эхограмма правого пахового канала. а – грыжевое выпячивание до пробы Вальсальвы, б – на высоте пробы Вальсальвы.

 


Рис. 2. Больной Г. Эхограмма левого пахового канала. Субклиническая паховая грыжа. а – до пробы Вальсальвы в проекции глубокого пахового кольца влагалищный отросток не расширен, б – на высоте пробы Вальсальвы определяется незначительное расширение влагалищного отростка.  1- паховый канал, 2 –необлитерированный влагалищный отросток брюшины.

 


Рис. 3. Больной Г. Эхограмма правого пахового канала, 3-е сутки после лапароскопичекой герниопластики. а  - по ходу пахового канала сохраняется НВОБ, содержимое жидкость, б – проекция глубокого пахового кольца, влагалищный отросток не расширен, б – режим ЭДК, отмечается усиление сосудистого рисунка в зоне оперативного вмешательства.

 

Рис. 4. Больной Г. Эхограмма правого пахового канала, 10-е сутки после лапароскопичекой герниопластики. Расширенный влагалищный отросток по ходу пахового канала не определяется.

 

Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией позволило определить двух сторонний характер заболевания и выбрать наиболее оптимальный способ герниопластики.

 


Рис. 5. Больной О. Субклиническая паховая грыжа.Эхограмма правого пахового канала. а- НВОБ до пробы Вальсальвы, б – НВОБ на высоте пробы Вальсальвы. НВОБ обозначен пунктирной линией.

 

Клинический пример №2. ИБ № 07657

Больной О., 8 лет поступил в урологическое отделение ДОКБ г. Твери 25.09.2007 года с диагнозом: паховая грыжа справа? При поступлении в стационар выполнено УЗИ органов мошонки и паховых каналов. Размеры яичек: справа – 18х9,8х11 мм, левое – 19х9,6х11,2 мм. Паховый канал: поверхностное паховое кольцо справа – 4,5 мм, глубокое паховое кольцо – 7,4 мм, апоневроз – 1,1 мм, структура однородная, не разволокненна, поверхностное паховое кольцо слева – 4,6 мм, глубокое паховое кольцо – 4,7 мм, апоневроз – 1,1 мм, структура его однородна, не разволокнен. В положении лежа справа в верхней трети пахового канала визуализируется влагалищный отросток диаметром 3 мм, длиной 13 мм. При пробе Вальсальвы его просвет расширяется до 12 мм и определяется сальник (Рис. 5.). 01.10.2007 года выполнена герниопластика открытым способом.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Выводы

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование паховой области позволяет объективно диагностировать врожденные паховые грыжи на доклиническом этапе. Субклинические формы паховых грыж чаще встречаются у детей с клинически установленным заболеванием влагалищного отростка брюшины на контралатеральной стороне.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

Список литературы:

  1. Долецкий С.Я., Окулов А.Б. Паховые грыжи у детей // Хирургия. 1978. № 10. С. 55–63.
  2. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М.: Медицина, 1983. С. 530–536.
  3. Акбашев, Р.Н. Лапараскопическое лечение ущемлённых паховых грыж у детей [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.35 /. Акбашев Р. Н; [Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА] - Уфа, 2006. 21с.
  4. Lawrenz K., Hollman A.S., Carachi R., Cacciaguerra S. Ultrasound assessment of the contralateral groin in infants with unilateral inguinal hernia // Clin. Radiol. 1994. V. 49. № 8. P.546-548.
  5. Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. М.: 1998г. Том 4. С. 493-516.
  6. Кунцевич Г.И., Адамян А.А., Чебышева Э.Н., Гогия Б.Ш. Применение комплексного ультразвукового исследования в диагностике паховых грыж на этапах хирургического лечения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 3. С.30-34.
  7. Akin E.A., Khati N.J., Hill M.C. Ultrasound of the scrotum // Ultrasound Q. 2004. V. 20. № 4. P.181-200.
  8. Dilek O.N., Yucel A., Akbulut G., Degirmenci B. Are there adverse effects of herniorrhaphy techniques on testicular perfusion? Evaluation by color Doppler ultrasonography // Urol. Int. 2005. V. 75. № 2. P.167-169.
  9. Goullet E., Rigot J.M., Blois N. Et al. Role of systematic scrotal ultrasonography in the management of male infertility: prospective study of 609 cases.// Prog. Urol. 2000. Feb. V. 10. №1,. P.78-82.
  10. Munden M.M., Trautwein L.M. Scrotal pathology in pediatrics with sonographic imaging // Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2000. V. 29. № 6. P.185-205. 7.
  11. Willschke H., Marhofer P., Bosenberg A., Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric herve blocks in children. // Br. J. Anaesth. 2005. V. 95. № 2. P.226-230.
  12. Чайкин Д.В., Блинов А.Ю. Пренатальная ультразвуковая диагностика пахово-мошоночной грыжи // Пренатальная диагностика. 2003. Т. 2. № 1. С.50-51.
  13. Ji E.K., Yoon C.S., Pretorius D.H. Prenatal diagnosis of an inguinoscrotal hernia: sonographic and magnetic resonance imaging findings // J. Ultrasound. Med. 2005. V. 24. № 2. P.239-242.

Перейти в оглавление статьи >>>

 

 

ISSN 1999-7264

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России